Анэмбриония причины. Анэбриония: что это, из-за чего происходит, может ли быть ошибочным диагноз

К сожалению, далеко не все наступившие беременности завершаются деторождением. Репродуктивные потери при этом могут быть обусловлены различными причинами. И одной из них является неразвивающаяся или замершая беременность. По данным медицинской статистики, на долю этой патологии приходится до 15-20% репродуктивных потерь.

В настоящее время выделяют 2 варианта замершей беременности: гибель эмбриона и анэмбриония. Важно понимать, что дифференциальная диагностика между ними не влияет на последующую лечебную тактику, но учитывается при оценке прогноза. Чаще определяется анэмбриония, причем это состояние во многих случаях не сопровождается самопроизвольным абортом и потому требует искусственного прерывания замершей беременности.

Анэмбриония – что это такое и почему развивается?

Анэмбриония – это отсутствие эмбриона в развивающемся плодном яйце. Такое состояние называют также синдромом пустого плодного яйца. Это отнюдь не редкая патология, которая может быть диагностирована у первобеременных и у женщин, уже имеющих здоровых детей.

В настоящее время выделено достаточно много возможных причин анэмбрионии. К ним относят:

• Генетические аномалии, которые отмечаются почти в 80% патологического состояния. Обычно они связаны с грубыми и/или множественными хромосомными нарушениями. Причем при анэмбрионии такие аномалии носят качественный характер, а при гибели эмбриона и его аборте – преимущественно количественный. Возможны также нежизнеспособные комбинации родительских генов или мутации в ключевых зонах, отвечающих за ранние этапы эмбриогенеза и синтез основных структурных белков клеточных мембран.
• Некоторые острые вирусные и бактериальные заболевания, протекающие на ранних сроках гестации и приводящие к поражению эмбриональных тканей или трофобласта. Наиболее опасны в этом плане , хотя и другие возбудители могут проявлять эмбриотропность.
• Персистирующие вирусно-бактериальные инфекции органов репродуктивной системы, приводящие к развитию . И в большинстве случаев такая патология протекает без явных клинических симптомов и выявляется уже после замершей беременности.
• Радиационное воздействие на развивающийся эмбрион.
• Экзогенные интоксикации: прием препаратов с эмбриотоксическим действием, наркомания, воздействие некоторых промышленных и сельскохозяйственных ядов (токсинов).
• Эндокринные расстройства у беременной женщины. И наиболее критичным является дефицит прогестерона и нарушения его обмена, что является основной причиной патологии децидуализации эндометрия и аномальной имплантации плодного яйца.

В целом причины возникновения патологии в большинстве случаев остаются не диагностированными. Обычно удается определить лишь предположительную этиологию.

Проведение генетической диагностики абортированных тканей может выявить явные аномалии наследственного материала. Но такое исследование, к сожалению, проводится в очень небольшом проценте случаев. В основном оно показано при отягощенном акушерском анамнезе у женщины, когда у нее в прошлом уже были замершие или самопроизвольно прервавшиеся на ранних сроках гестации. Но и такая диагностика не всегда бывает достаточно информативной, что связано с ограниченными возможностями современной генетики и высокой вероятностью воздействия других этиологических факторов.

Патогенез

Анэмбриония является следствием прекращения размножения и дифференцировки эмбриобласта или внутренней клеточной массы – группы клеток, в норме дающих начало тканям плода. И происходит это на самых ранних этапах беременности (обычно на 2-4 неделях гестации), причем без нарушения развития плодных оболочек из трофобласта. В результате образуется так называемое пустое плодное яйцо, которое продолжает расти даже при отсутствии в нем эмбриона.

К патогенетически важным факторам развития заболевания относят:

• Унаследованные от родителей или приобретенные хромосомные аберрации и другие генетические аномалии. Они могут приводить к грубой десинхронизации развития эмбриональных тканей, критичным изменениям структуры коллагена и других белков, нарушению индукции дифференцировки и миграции делящихся клеток. Чаще всего встречаются аутосомные трисомии, моносомии, триплоидии, тетраплоидии.
• Избыточное образование в организме женщины циркулирующих иммунных комплексов. Их отложение в стенках мелких сосудов приводит к тромбоэмболиям и другим критическим нарушениям микроциркуляции в зоне имплантирующего яйца. Наибольшее клиническое значение придается антифосфолипидным антителам.
• Чрезмерная активация Т-хелперов с повышением концентрации и агрессии секретируемых ими цитокинов. Эти вещества способны оказывать прямое и опосредованное повреждающее действие на эмбриональные ткани с нарушением их пролиферации и дифференцировки. Фактически плодное яйцо в этом случае выступает мишенью для клеточного звена иммунитета. Причиной такого аномального иммунного ответа организма женщины может быть хроническая инфекция эндометрия, гормональные отклонения, некоторые другие эндогенные факторы.

Важно понимать, что при анэмбрионии в организме женщины вырабатываются вещества, способствующие пролонгации беременности. Поэтому в значительной части случаев самопроизвольный аборт не происходит. У пациентки появляются и поддерживаются признаки беременности, происходит прирост ХГЧ в сыворотке крови. Поэтому базальная температура при анэмбрионии обычно не имеет характерных особенностей. А на подтверждается факт успешной имплантации плодного яйца в полости матки. Ведь беременность действительно наступает, но развивается она без ключевого компонента – эмбриона.

В последующем возможно отторжение аномального плодного яйца. При этом могут быть диагностированы угроза прерывания беременности (в том числе с образованием отслаивающих ретрохориальных гематом) или самопроизвольный аборт (выкидыш). Но нередко анэмбриония диагностируется лишь при плановом обследовании, в этом случае диагноз является абсолютно неожиданным и шокирующим известием. Такая беременность требует искусственного прерывания.

Как это проявляется?

Анэмбриония не имеет собственных клинических симптомов, все появляющиеся нарушения связаны обычно с угрозой прерывания такой патологической беременности. И к настораживающим признакам можно отнести наличие клинических проявлений относительной прогестероновой недостаточности, что создает предпосылки для самопроизвольного аборта. Поэтому поводом для обращения к врачу могут стать боли внизу живота и кровянистые выделения, при анэмбрионии они могут появиться практически на любом сроке в течение 1-го триместра.

Но зачастую об имеющейся патологии женщина узнает лишь при проведении скринингового УЗИ на сроке 10-14 недель.

Диагностика

Как и другие формы замершей беременности, анэмбриония выявляется в первом триместре гестации. И основным диагностическим инструментом при этом является , ведь именно это исследование позволяет визуализировать имеющиеся отклонения.

При этом достоверно выявить симптомы можно лишь после 8-ой недели гестации. На более ранних сроках визуализация нередко недостаточна вследствие слишком малых размеров плодного яйца, так что не исключен ошибочный диагноз. Поэтому при подозрении на замершую беременность и анэмбрионию рекомендуется проводить обследование несколько раз, повторяя процедуру на аппаратуре экспертного класса с интервалом в 6-8 дней. При этом первично поставленный диагноз пустого плодного яйца может быть снят, если на последующих УЗИ удается визуализировать эмбрион с признаками сердцебиения и достаточной динамикой развития.

Основные эхографические признаки:

• отсутствие желточного мешка при диаметре плодного яйца 8-25мм;
• отсутствие эмбриона в плодном яйце диаметром более 25 мм.

К дополнительным признакам относят неправильную форму плодного яйца, недостаточный прирост его диаметра в динамике, слабую выраженность децидуальной реакции, отсутствие сердцебиения на сроке гестации 7 и более недель. А признаками угрозы ее прерывания служат изменение тонуса матки и появление участков отслойки хориона с появлением субхориальных гематом.

Заподозрить анэмбрионию можно также при динамической оценке уровня ХГЧ в крови. Прирост уровня этого гормона по нижней границе нормы должен быть основанием для дальнейшего обследования женщины с проведением УЗИ. Важно понимать, что ХГЧ вырабатывается и при синдроме пустого плодного яйца. Причем его уровень при этой патологии будет практически нормальным, в отличие замершей беременности с гибелью нормально развивающегося эмбриона. Поэтому отслеживание косвенных признаков беременности и рост ХГЧ при анэмбрионии нельзя отнести к достоверным методам диагностики.

Разновидности

Возможны несколько вариантов синдрома пустого плодного яйца:

• Анэмбриония I типа. Эмбрион и его остатки не визуализируются, размеры плодного яйца и матки не соответствуют предполагаемому сроку беременности. Диаметр яйца составляет обычно не более 2,5 мм, а матка увеличена лишь до 5-7 недели гестации.
• Анэмбриония II типа. Эмбриона нет, но плодное яйцо и матка соответствуют сроку гестации.
• Резорбция одного или нескольких эмбрионов при . При этом одновременно визуализируются нормально развивающиеся и регрессирующие плодные яйца. По этому типу нередко протекает анэмбриония после ЭКО, если женщине были подсажены несколько эмбрионов.

Все эти разновидности определяются лишь с помощью УЗИ, характерных клинических особенностей они не имеют.

Что делать?

Подтвержденная анэмбриония является показанием для искусственного прерывания беременности. При этом не учитывается срок гестации, самочувствие женщины и наличие у нее признаков возможного самопроизвольного аборта. Исключение составляет ситуация, когда диагностируется анэмбриония второго плодного яйца при многоплодной беременности. В этом случае предпринимают выжидательную тактику, оценивая в динамике развитие сохранившегося эмбриона.

Прерывание замершей беременности проводится только в стационаре. После процедуры эвакуации плодного яйца женщина должна находиться под врачебным наблюдением. Во многих случаях после ей назначается дополнительное медикаментозное и иногда физиотерапевтическое лечение, направленное на нормализацию гормонального фона, профилактику воспалительных и геморрагических осложнений, ликвидацию выявленной инфекции.

Для проведения медицинского аборта при этой патологии возможно использование нескольких методик, выбор зависит от технического оснащения медучреждения и срока гестации. Могут быть использованы:

• медикаментозный аборт – прерывание беременности с помощью гормональных препаратов, провоцирующих отторжение эндометрия вместе с имплантированным плодным яйцом;
• вакуумная аспирация содержимого полости матки;
• выскабливание – операция, включающая механическое удаление плодного яйца и эндометрия специальным инструментом (кюреткой) после принудительного расширения канала шейки матки бужами.

Медикаментозный аборт при анэмбрионии возможен лишь на сроке 6-8 недель. В более поздние сроки гестации предпочтение отдают механическим методам, что требует применения общей анестезии. От выбора способа искусственного аборта зависит, болит ли живот после прерывания беременности, продолжительность реабилитационного периода, вероятность развития ранних и поздних осложнений.

Обследование после искусственного аборта обязательно включает УЗ-контроль. Это позволяет подтвердить полную эвакуацию плодных оболочек и эндометрия, исключить нежелательные последствия аборта в виде , перфорации и .

Прогноз

Может ли повториться анэмбриония? Смогу ли еще иметь детей? Эти вопросы беспокоят всех пациенток, перенесших эту патологию. К счастью, в большинстве случаев состояние не повторяется, женщине в последующем удается благополучно забеременеть и выносить ребенка. Но при этом ее относят к группе риска по возможному развитию осложнений беременности и родов. Поэтому в первом триместре ей обычно назначается динамический УЗИ-контроль развития плодного яйца, определение гормонального профиля и оценка состояния системы гемостаза.

Беременность после анэмбрионии теоретически возможна уже в следующем овариально-менструальном цикле. Но желательно дать организму восстановиться. Поэтому планирование повторного зачатия рекомендуют начинать не ранее, чем через 3 месяца после проведенного искусственного аборта. Если же он протекал с осложнениями, реабилитационный период с соблюдением репродуктивного покоя продлевают на срок до полугода. При выявлении у женщины хронического эндометрита и различных инфекций, через 2 месяца после завершения лечения проводят контрольное обследование и лишь тогда определяют возможные сроки повторного зачатия.

Для предупреждения наступления беременности предпочтение отдают барьерному методу и гормональной контрацепции. Подбор средства при этом осуществляется индивидуально. Внутриматочные спирали сразу после перенесенной замершей беременности не используют во избежание развития эндометрита.

Профилактика

Первичная профилактика анэмбрионии включает тщательное планирование беременности с проведением комплексного обследования. При выявлении отклонений проводится их коррекция. Конечно, такая подготовка не позволяет на 100% исключить вероятность патологии, но снижает риск ее развития.

Вторичная профилактика проводится при наличии у женщины в анамнезе самопроизвольных абортов и анэмбрионии. Первая беременность с синдромом пустого плодного яйца – повод для последующего обследования женщины на инфекции и нарушения гемостаза. При повторении ситуации показано проведение также генетического обследования супругов для исключения у них аномалий наследственного материала. В некоторых случаях последующее зачатие предпочтительно проводить с помощью ЭКО, что позволит использовать преимплантационную диагностику для выявления у эмбрионов хромосомных нарушений.

Анэмбриония диагностируется достаточно часто. И, к сожалению, в настоящее время пока не удается полностью исключить такую патологию уже на этапе планирования беременности. Ведь она может развиться даже у полностью здоровых и обследованных пациенток. При этом перенесенная замершая беременность не означает невозможность повторного успешного зачатия, большинству женщин после анэмбрионии удается благополучно родить здорового ребенка.

В процессе и некоторым супружеским парам бывает нелегко из-за самых различных проблем. Одна из таких проблем может иметь вид неприятного диагноза в кабинете акушера-гинеколога. Диагноз этот звучит как анэмбриония (пустое плодное яйцо или отсутствие эмбриона). Давайте попробуем разобраться в причинах и лечении данной .

Описание и характеристика патологии

Анэмбриония (замершая беременность или раннее невынашивание) диагностируется у каждой седьмой женщины на планете. Такая патология сложно поддается диагностике, и тем более - лечению.

Некоторые представительницы слабого пола могут годами страдать от этого заболевания, при этом явные признаки и симптомы наблюдаться не будут. Специалисты в области гинекологии заявляют, что анэмбрионии наиболее подвержены женщины, которых имеет нарушения в цикличности.

Важно! Хирургическое прерывание беременности может привести к повреждению или разрыву шейки матки.

Это патология, которая проявляется на ранних сроках ношения ребенка в виде плодного яйца без эмбриона (или же с эмбрионом, развитие которого остановлено по непонятным причинам).
Ученые и специалисты не всегда могут объяснить причину, по которой эмбрион перестает развиваться и «замирает». Ясно лишь то, что оплодотворение яйцеклетки происходит и эмбрион зарождается, однако через несколько недель погибает.

Диагностируется такое заболевание между и беременности при помощи ультразвукового аппарата. Если до анэмбриония не проявилась, то риск ее дальнейшего развития сводится к нулю.

В случае замершей беременности между 5 и 10 неделей беременности плодное яйцо вместе с недоразвитым эмбрионом выйдет при первом менструальном кровотечении. Такие процессы не причинят женщине дискомфорта и не вызовут инфекционные или воспалительные реакции.

Причины отклонения

На сегодняшний день достоверных причин возникновения анэмбрионии не известно. Некоторые специалисты полагают, что к замершей приводят генетические факторы (анормальный набор хромосом у эмбриона).
Когда организм матери обнаруживает патологии в зародыше, то начинает отторгать его. Анэмбриональная беременность может возникнуть из-за того, что здоровый оплодотворил патологическую яйцеклетку, или наоборот.

Примерно через 5-6 недель женский организм «диагностирует» нежизнеспособность эмбриона и затормаживает его развитие.

Такие сложные процессы могут возникать по следующим причинам:

Многие гинекологи и генетики считают, что замирание беременности возникает на фоне неудачного сочетания генов половых партнеров. Когда эмбрион появляется в плодном яйце, слияние генетического материала претерпевает неудачу, и эмбрион начинает формироваться с явно выраженными патологиями.

Организм матери это замечает, ставит диагноз «непригоден к нормальной жизнедеятельности» и останавливает .

Признаки и симптомы развития

Замирание развития эмбриона на ранних сроках протекает бессимптомно, поэтому диагностировать такое состояние можно лишь посредством УЗ-мониторинга.
При анэмбрионии женщина ощущает те же симптомы, что и при нормальной беременности:

• уровень хорионического гонадотропина постоянно растет, так как плодное яйцо не испытывает процессов замирания в росте;
• молочные железы грубеют и приобретают большие размеры;
• увеличивается в объеме;
• если не первая, может наблюдаться выделение молозива;
• ранний токсикоз «интересного» периода;
• иногда могут проявляться тошнота, озноб, повышение температуры тела;
• физиологическая .

Если анэмбриония не была заранее диагностирована, и у женщины появляются кровянистые слизистые из половых путей (на ранних сроках), это может стать первым признаком самопроизвольного (скорее всего, из-за анэмбрионии).

При появлении подобных выделений необходимо незамедлительно обратиться к соответствующему специалисту.

Важно! Пиелонефрит и краснуха могут стать причинами появления анэмбрионии.

Зачастую первым признаком замершей беременности является низкий . Если после соответствующих анализов пониженный уровень ХГЧ подтвердился, то проводят .

Помимо внешних признаков анэмбрионии, существуют внутренние:

• плодное яйцо постоянно увеличивается, не перестают синтезироваться, начинается обильный ;
• деление клеток, которые принимают участие в формировании и плаценты, прекращается;
• начинаются внутренние процессы мелкого кровотечения, отвечающие за удаление омертвевшего эмбриона из организма матери.

Как проходит диагностика

Диагностика проводится при помощи ультразвукового аппарата. Перед обследованием специалисты должны сообщить женщине обо всех правилах подготовки (необходимо для достоверного результата).

Если при первом УЗ-мониторинге на эхограмме не будут наблюдаться эмбрион и желточный мешок, пациентке предложат пройти процедуру повторно (через 7-10) дней для достоверного подтверждения или опровержения диагноза.
Ввиду того, что из-за неопытности специалистов или неполадок с ультразвуковым оборудованием эхограмма может выдать не совсем достоверные результаты, необходимо сделать дополнительный анализ.

Таковым является анализ на уровень хорионического гонадотропина. Если он сильно заниженный, это с 95% вероятностью говорит об анэмбрионии.

Есть ли шансы: лечение

Неприятный диагноз в кабинете врача говорит о том, что замерший эмбрион необходимо удалить из организма женщины. Для этого врачи предлагают воспользоваться одним из двух способов: медикаментозный или выскабливание матки.

Медикаментозный аборт при без эмбриона является наиболее щадящим и безопасным методом искусственного изгнания плода из полости . Такая процедура будет наиболее эффективна на сроке до 5 недель после зачатия.

Именно в этот момент гормональная перестройка женского организма еще не привела к обширным изменениям.

Знаете ли вы? Гинекология как наука стала развиваться на территории России лишь с конца XVIII века. В 1780-х годах в Петербурге вышла первая книга по гинекологии под названием «Наука о бабичьем деле».

Медикаментозный аборт проводится только под наблюдением врачей. На проведение такого аборта может потребоваться от 24 до 72 часов. Изначально пациентка должна принять 200 г стероидного средства на основе мифепристона (однократно).

Мифепристон способствует угнетению синтеза - главного гормона беременности. При этом действие простагландинов усиливается, миометрий начинает активную сократительную работу, что приводит к прерыванию беременности.

Через 36-45 часов после приема мифепристона женщине необходимо принять 400 мкг (орально) аналога простагландина (таблетизированный препарат подберет врач). Простагландин запустит активный процесс изгнания из организма женщины замершего эмбриона.

После медикаментозного аборта проводят пациентки. Повторное ультразвуковое исследование будет назначено специалистом, исходя из результатов первого (обычно - через 10-14 дней).
Если медикаментозный аборт получился неэффективным, необходимо проводить маточное выскабливание.

Выскабливание матки (дилатация и кюретаж) - процедура хирургического вмешательства, которая более опасна, однако и более эффективна.

В ходе выскабливания проводится расширение шейки матки (дилатация) и очистка полости матки от погибшего эмбриона (кюретаж). Процедура проводится под общей анестезией.

Всемирная организация здравоохранения несколько скептически относится к такому хирургическому вмешательству, так как операция является недостаточно безопасной. Например, если в ходе операции травмировать , возможен неприятный исход в виде цервикальной недостаточности.

В ходе такого хирургического маневра врач расширяет канал шейки матки при помощи бужей, а затем выскабливает плаценту, плодное яйцо и слизистую оболочку (делается это с помощью кюретки).
Следует отметить, что данный способ изгнания умершего эмбриона имеет ряд неприятных побочных эффектов и последствий.

Возможна ли беременность

Аналитики в области медицины и гинекологии утверждают, что бремя анэмбрионии выпадает на каждую седьмую женщину. От этого не застрахован абсолютно никто, и даже ведение правильного образа жизни не сможет дать вам стопроцентную вероятность нормального протекания беременности и рождения здорового ребенка.

Однако, если все-таки данная патология настигла именно вас, не следует отчаиваться и впадать в глубокую депрессию. Подумайте о том, что ваш организм просто не дал появиться на свет нежизнеспособному ребенку.

Просто представьте себе случай, если бы новое звено общества родилось без одного легкого или того хуже…

Женский организм в процессе эволюции научился различать генетические неполадки на самых первых этапах развития эмбриона и устранять их, пусть даже и таким «страшным» путем. Самое главное то, что анэмбриония - это не приговор, и 90% женщин рожают здоровых при следующей беременности. Главное - помнить несколько нюансов:

• планируйте следующую беременность не ранее чем через полгода после анэмбрионии;
• сразу после изгнания умершего эмбриона пройдите витаминную терапию;
• займитесь легкими видами спорта, контролируйте режим дня;
• правильно питайтесь;
• пройдите вместе со своим половым партнером генетические исследования на выявление различных патологий.

Знаете ли вы? В небольшом азиатском государстве Бахрейн мужчинам-гинекологам разрешено рассматривать женские половые органы лишь посредством... их отражения в зеркале.

Теперь вы знаете, что такое замершая и как ее предотвратить. Просто запомните, что беременность после анэмбрионии - это оправданная реальность. Смотрите в будущее с оптимизмом, никогда не впадайте в депрессию и просто верьте, что следующее зачатие будет идеальным, а ребенок - жизнеспособным.

Неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии - это беременность, при которой развивается плодное яйцо без эмбриона. В народе такое отклонение называют «пустая яйцеклетка». Но в медицинских кругах такого определения следует избегать, поскольку в большинстве случаев в плодном яйце все-таки обнаруживается гистологический материал эмбриона.

При нормальной беременности, сперма оплодотворяет яйцеклетку вскоре . В течение нескольких часов оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться, сначала образуя две клетки, затем четыре, восемь, и так далее. 10 дней спустя, разросшееся скопление клеток сформирует эмбрион внутри плодного яйца.

После имплантации яйцеклетки в стенку матки, организм начинает активно вырабатывать . Но стоит отметить, что может наблюдаться рост хгч и при анэмбрионии. В течение следующих нескольких недель, эмбрион активно растет, и примерно через месяц после оплодотворения может быть обнаружен .

Но в некоторых случаях клетки останавливают свое деление в первые дни после оплодотворения. В результате чего, оплодотворенная яйцеклетка никогда не развивается в зародыш, но имплантируется в матку. Так возникает анэмбриональная беременность.

Анэмбриония: причины возникновения и последствия

Отсутствие эмбриона в плодном яйце не означает, что яйцеклетка была полностью пустая. Исследования генетического материала из аномальных яйцеклеток позволили узнать, что почти 95% тканей имели дефектные хромосомы.

Причины анэмбриональной беременности:

• во время деления клеток, значительно изменился здоровый хромосомный набор;
• яйцеклетка или сперматозоиды, которые образовали зиготу, обладали дефектными генами;
• генетические мутации.

Анэмбриония очень часто диагностируется у пожилых женщин с . Последние яйцеклетки настолько истощены, что им просто не хватает энергии для нормального деления. Если у женщины старше 35 лет диагностирована анэмбриония когда надежды уже нет, можно обратиться к услугам суррогатной матери или . Иногда для профилактики назначают дюфастон и анэмбриония отступает.

К сожалению, если поставлен диагноз анэмбриония-лечение лишь одно: чистка матки. Но если анэмбриония заканчивается , то не стоит сильно горевать. Это означает лишь то, что организм самостоятельно распознал хромосомные аномалии в яйцеклетке и отторг генетический мусор. В таком случае можно быть уверенным практически на 100 %, что следующая беременность после анэмбрионии будет здоровой.

Стоит насторожиться в том случае, если врач самостоятельно определил околоплодное яйцо без эмбриона, а организм не спешит отторгать его. К сожалению, это означает, что следующая беременность после анэмбрионии может закончиться рождением ребенка с лишней хромосомой. Организм просто не сможет распознать отклонение на ранних сроках, когда прерывание беременности еще будет возможно. Чтобы предотвратить такие страшные последствия, необходимо тщательно вместе с врачом генетиком.

Плодное яйцо без эмбриона: признаки и явные симптомы

Даже после того, как оплодотворенная яйцеклетка перестает развиваться, организм продолжает готовиться к вынашиванию ребенка. Подготовка проявляется в усиленной выработке гормонов, что вызывает ранние симптомы беременности (утреннее недомогание, боли в груди и вздутие живота). Рост хгч при анэмбрионии приводит к тому, что уже через 7 дней после оплодотворения, тест на беременность покажет 2 полоски.

Выделяют следующие явные признаки анэмбрионии:

• сильное вагинальное кровотечение, похожее на обильные месячные;
• болезненные спазмы в животе (этот симптом также может указывать на другие осложнения, в том числе внематочную беременность, поэтому необходимо срочно обратиться к врачу);
• через пару недель после положительного теста, на полоске появляется отрицательный результат (хгч при анэмбрионии перестает вырабатываться уже через несколько дней после имплантации);
• УЗИ на 7-й неделе беременности, показывающее плодное яйцо без эмбриона.

Диагностика и признаки анэмбрионии на УЗИ

Если проявились симптомы анэмбрионии, назначается трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ. Диагноз анэмбриония ставится, когда надежды уже нет, и врач четко видит один или несколько следующих признаков:

• невозможно четко определить эмбрион с помощью ультразвукового трансабдоминального исследования;
• контур плодного яйца на снимке нечеткий либо имеет разорванные границы;
• на снимке видна лишь однородная жидкость внутри плодного яйца (без затемнений и точек).

На ранних сроках, когда кажется, что проявились симптомы анэмбрионии, ультразвуковое исследование может не выявить никаких отклонений. Ведь здоровый эмбрион не всегда заметен на снимке УЗИ в первые недели после оплодотворения. Поэтому, даже если есть причины подозревать анэмбрионию, необходимо подождать пока околоплодное яйцо не вырастет. Диагностику и лечение анэмбрионии не начинают, пока околоплодное яйцо не достигнет размера 25 мм. Если анэмбриония подтверждена, назначают дюфастон сразу после прерывания беременности.

Анэмбриония симптомы

Об анэмбрионии

Очень удачно и полно все расписано. То, чего мне не хватало, когда у меня был этот случай.

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Неразвивающаяся беременность — комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.

СИНОНИМЫ

Замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion.

КОД ПО МКБ-10
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша колеблется от 5% до 20%, а НБ — 45-88,6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика состоит в коррекции нарушений иммунореактивности организма по данным ЭЛИП-Теста, восстановлении эубиоза влагалищной микрофлоры.

При гипореактивном состоянии организма лечение хронического воспаления проводят по традиционным схемам: повышение иммунореактивности (продигиозан), назначение иммуномодуляторов и индукторов интерферона.

При гиперреактивном состоянии назначают иммуномодуляторы и плазмаферез.

С целью нормализации гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы, восстановления гормонорецепции повреждённого эндометрия целесообразно проведение гормонокоррегирующей терапии. Рекомендуют назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности в течение 6 мес.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По результатам УЗИ выделяют два типа НБ: анэмбриония (рис. 24-1) и гибель эмбриона (плода) (рис. 24-2).

Эхографически различают анэмбрионию I и II типа. При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.

Рис. 24-1. Неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии.

Рис. 24-2. Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона.

При II типе анэмбрионии, несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растёт с нормальной скоростью. К 10-11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5-5,5 см. При II типе анэмбрионии чётко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.

ЭТИОЛОГИЯ

НБ — полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной является хронический эндометрит с персистенцией условнопатогенных микроорганизмов и/или вирусов. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, приводящие к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с НБ и хроническим эндометритом отмечают превалирование в эндометрии двух-трёх и более видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов. Но возможны и другие факторы, способствующие НБ:

· анатомические аномалии;

· хромосомные дефекты;

· нарушения свертывающей системы крови.

В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, иммунные, тромбофилические факторы, являющиеся наименее изученными. Тромбо-филические факторы генетически детерминированы.

Плодное яйцо с материнским организмом — функционально единая гормональная система. Доказана способность плода принимать активное участие в синтезе и метаболизме прогестерона. При угрожающем невынашивании данные процессы нарушаются. Дефицит прогестерона приводит к патологии децидуализации стромы эндометрия, слабой инвазии цитотрофобласта и, как следствие, к снижению маточноплацентарного кровообращения. При невынашивании
по типу НБ происходит прекращение фетального метаболизма прогестерона — важный отличительный признак НБ от самопроизвольного прерывания беременности.

К генетическим факторам относят хромосомные аномалии эмбриона или плода, образовавшиеся при слиянии двух родительских клеток с наличием точечных мутаций в хромосомном наборе. При исследовании материала выкидышей большинство обнаруженных хромосомных нарушений — количественные (95%).

Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез невозможен или резко нарушен на ранних стадиях. Предполагают связь нарушений развития при хромосомных аберрациях с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты, индукции дифференцировки и миграции клеток.

Причины количественных хромосомных аберраций.

· Сбои мейотического деления: случаи нерасхождения парных хромосом, это приводит к появлению моносомии или трисомии. Нерасхождение хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах может произойти в любом периоде мейотического деления.

· Сбои, возникающие при оплодотворении: случаи оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия), в результате возникает триплоидный зародыш.

· Сбои, возникающие во время первых митотических делений: полная тетраплоидия, возникающая при первом делении митоза, приводит к удвоению хромосом и отсутствию разделения цитоплазмы. Мозаики возникают в случае подобных сбоев на этапе последующих делений.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущее место в этиологии замершей беременности занимает персистирующая вируснобактериальная инфекция. В основе патогенеза развития НБ лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности . Некоторые вирусы, например вирус папилломы человека (ВПЧ), ЦМВ, поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA-- трофобластом, снижается секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов. Исследование видового и количественного составов микроценоза влагалища и цервикального канала выявило связь дисбиотического состояния данных микроэкосистем с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Вирусные заболевания женских половых органов, формирующиеся на
фоне иммунодефицитных состояний, способствуют развитию осложнений при вторичных иммунодефицитах. Именно поэтому наличие хронической вирусной инфекции считают важным провоцирующим фактором развития хронического эндометрита.

Основной причиной хронического течения воспалительного процесса считают неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости.

Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например, при ослаблении общего или местного иммунитета.

Важную роль в патогенезе НБ отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с НБ наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате — имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной.

Частота структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей достигает 80%. Приблизительно половина случаев данных аномалий наследована от родителей, другая половина случаев возникла de novo.

Наибольшее значение для процесса имплантации имеет интегриновый гетеродимер a-V;b-3, появляющийся на 20-й день менструального цикла и открывающий «окно имплантации». Появление гетеродимера a-V;b-3 обусловлено активацией факторов роста HB-E- F (heparin-bindin- - rowth factor) и E- F (epidermal - rowth factor). Соединение гетеродимера a-V;b-3 с лигандом остеопонтином свидетельствует о начале взаимодействия эмбриона и эндометрия,
т.е. начало инвазии. Прогестерон стимулирует синтез остеопонтина и выработку эндометриального кальцитонина, повышающего внутриклеточное содержание ионов кальция. Кальций потенцирует адгезию трофобласта к эндометрию, перераспределяя белковые молекулы рецепторов и их лиганды. При НБ происходит нарушение структуры эндометрия — изменяется соотношение компонентов внеклеточного матрикса (коллагенов разных типов).

Следствие Лейденской мутации — нарушение функционирования системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь: протеин C, инактивируя фактор Va, не влияет на него; активированный фактор V, соединяясь с фактором Ха на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз, это ведёт к развитию тромбофилии. При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови АТ (I- A, I- - , I- M) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс противосвёртывающей системы крови.

Основные проявления АФС:
· артериальные и венозные тромбозы;
· невынашивание беременности;
· бесплодие.

Механизмы тромбофилии при АФС:
· нарушение соотношения простациклин-тромбоксан А2;
· изменение содержания и активности антитромбина III;
· экспрессия эндотелиальных прокоагулянтов (тканевого фактора, фактора Виллебранда, фактора активации тромбоцитов);
· нарушение активации протеина С и развитие к нему резистентности.

Задержка неразвивающегося плодного яйца или погибшего плода в матке влия-ет на материнский организм.

Всасывание продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери (за счёт повышенной проницаемости плодных оболочек) нарушает внутрисосудистые условия гемостаза. Длительное пребывание мёртвого плодного яйца в матке значительно снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов плаценты, это вызвано дегенеративными изменениями в плацентарной ткани. Продолжительное воздействие продуктов аутолиза на матку снижает сократительную способность миометрия.

Инертность матки при НБ объясняют нарушением в системе «мать-плацента-плод». Матка лишена универсального ингибиторара запуска сократительной деятельности и элиминации беременности — плодового эндокринного фактора.

Угнетение сократительной функции матки при данной патологии сопряжено с регрессивными изменениями функциональной биоэнергетики миометрия из-за отсутствия гормонального подкрепления со стороны плода. В классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья — окситоцин, ДГЭАС, кортизол.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина несостоявшегося выкидыша имеет характерные особенности. У больной исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеление плода. Однако если движения плода появились, то они прекращаются.

При задержке мёртвого плода в матке свыше 3-4 нед 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения — характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед беременности. Во второй половине беременности женщина отмечает прекращение шевеления плода. Симптом размягчения молочных желёз возникает на 3-6-е сутки после гибели плода. В молочных железах вместо молозива появляется молоко. Нагрубание молочных желёз и выделение значительного количества молозива наблюдают у женщин при гибели плода, наступившей после 25 нед развития.

Клинические признаки НБ (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 нед после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания НБ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта:
· угрожающий выкидыш;
· начавшийся выкидыш;
· аборт в ходу;
· неполный аборт.

Полный аборт при НБ в силу патогенетических причин не выделяют.

ДИАГНОСТИКА

Ранняя диагностика НБ имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз НБ устанавливают на основании данных эхографического исследования, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед беременности или отсутствие сердцебиения эмбриона.

Выявляют факторы риска хронического эндометрита: наличие двух и более медицинских абортов в анамнезе; сексуально-трансмиссивные заболевания, воспалительные заболевания половых органов. Необходимо проведение УЗИ, анализ белков АФП, ХГЧ в наиболее информативные сроки.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки происходит через 4-5 нед после гибели плода при сроке до 16 нед беременности и спустя 6-8 нед при гибели плода в более поздние сроки. Уменьшение или отставание матки от должных размеров выявляют при гибели плода до 20 нед и особенно до 12 нед. В ранние сроки беременности это происходит в результате рассасывания плодного яйца. При больших сроках — за счёт всасывания ОВ, мацерации и сморщивания плода. Изменение консистенции матки, её уплотнение или размягчение не считают надежным симптомом НБ. Раскрытие цервикального канала у нерожавших на 1-1,5 см, а у рожавших — на 3 см и более наблюдают при задержке мёртвого плода в полости матки от 12 до 20 нед. В случае гибели плода при сроке более 14 нед и нахождении его в полости матки более 4 нед при осмотре матки с помощью зеркал обнаруживают выделение из цервикального канала густой слизи коричневого цвета. При вскрытии плодного пузыря изливаются ОВ коричневого цвета. Если гибель плода наступила после 30 нед и он находился в матке более 2 нед, при использовании третьего приёма наружного акушерского исследования определяют крепитацию, возникающую вследствие трения костей черепа между собой.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее информативным методом диагностики НБ считают УЗИ, позволяющее выявить НБ задолго до появления клинических симптомов. При анэмбрионии обнаруживают «пустое» плодное яйцо, его диаметр не превышает 2,0- 2,5 см, а размеры матки соответствуют 5-7 нед. беременности (I тип анэмбрионии), отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков, учитывая нормальную скорость роста плодного яйца с 10-11 нед беременности (II тип анэмбрионии).

УЗИ позволяет во II и III триместрах установить смерть плода сразу после его гибели. Признаки внутриутробной гибели плода, выявляемые на ультрасонограммах.

· Изменение головки плода.
- Черепицеобразное захождение краёв костей черепа.
- Расхождение краёв костей черепа.
- Уплощение сводов черепа.
- Асимметрия контуров черепа.
- Исчезновение контуров головки.
- Отвисание нижней челюсти.
- На 4-5-й день после гибели плода отмечают исчезновение срединных структур мозга. Важный признак длительности пребывания мёртвого плода в матке — характерные для данной патологии цифры черепного индекса (Y): отношение бипариетального размера (БПР) головки плода к лобнозатылочному размеру (ЛЗР) х 100. В норме он превышает 83. При задержке мёртвого плода в матке до 3 нед черепной индекс равен 74-64, при задержке более 3 нед — 64.

· Изменение позвоночника.
- Отклонение головки плода под углом.
- Ненормальная ротация и сгибание головки.
- Чрезмерное искривление позвоночника в виде кифоза.
- Патологическое искривление отдельных участков позвоночника в форме дуги или угла.
- Стреловидное выпрямление позвоночника и исчезновение физиологического искривления.
- Изменение костей скелета и конечностей плода.
- Изменение формы грудной клетки плода.
- «Разбрасывание» конечностей.
- Неотчетливые и расплывчатые контуры скелета плода.
- Нетипичное положение плода по отношению к центру матки.

· Другие симптомы.
- Несоответствие величины плода предполагаемому сроку беременности.
- «Венец» вокруг черепных костей.
- Тени от свободного газа в крупных сосудах, полостях сердца и черепной коробке плода.

Установлено, чем меньше срок беременности (рассматривают вторую половину беременности) к моменту гибели плода и срок пребывания его в полости матки, тем сильнее изменены отдельные части скелета. Степень трансформации не зависит от характера посмертных изменений и причины, вызвавшей гибель плода.

Диагностическое и прогностическое значение при НБ имеет ультразвуковая плацентография, позволяющая определить расположение плаценты, её размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др.

При замершей беременности плацента имеет выраженное дольчатое строение за счёт повышения кальциноза наружной поверхности материнской части.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней АФП, ХГЧ и трофобластического b-1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2-4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина (в 6-18 раз) и ХГЧ (в 3- 9 раз).

До прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы гемостаза для коррекции возможных нарушений.

Иммуноферментное определение гравидарных белков в сыворотке крови

· Трофобластический b-1-гликопротеин.
- Трофобластический b-1-гликопротеин считают специфическим маркёром плодовой части плаценты, его синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Трофобластический b-1-гликопротеин обладает функ- цией транспортного белка и выраженными иммуносупрессивными свойствами. Обнаружение трофобластического b-1- гликопротеина в сыворотке беременных возможно на 7-14-й день после овуляции. При неосложнённой беременности концентрация трофобластического b-1-гликопротеина в сыворотке крови возрастает с 10,4±1,1 мкг/мл в 6-12 нед до 281,1±4,8 мкг/мл в 33-40 нед. Снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина происходит сразу после гибели плодного яйца. Резкое снижение (в 4,3-8,6 раза) отмечают у беременных после 3 нед пребывания погибшего плода в матке.

· Плацентоспецифический a-1-микроглобулин.
- Плацентоспецифический a-1-микроглобулин секретирует децидуальная оболочка, его считают специфическим маркёром материнской части плаценты. При увеличении срока беременности концентрация a-1-микроглобулина постепенно возрастает с 21-25 нед беременности (81,35±14,31 нг/мл), к 31-35 нед снижается (60,13±9,91 нг/мл) и в последующем достигает максимальных значений к 40 нед беременности (111,19±6,13 нг/мл). У женщин с замершей беременностью концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает норму. Появление высокого уровня сывороточного a-1-микроглобулина связано с деструктивным процессом в материнской (децидуальной) части плаценты, это объясняет увеличение уровня белка в плазме крови.

· АФП.
- Определение АФП играет незначительную роль в диагностике НБ. Высокая концентрация белка в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона). Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечают через 3-4 дня после гибели плода (эмбриона). Высокое содержание АФП в крови матери (в 1,5-3 раза выше, чем во время физиологической беременности) связано с его диффузией в ОВ и кровотоком матери из погибшего эмбриона или плода.

· ХГЧ.
- ХГЧ — специфический гормон беременности, отражающий её развитие. Продукция гормона служит показателем нормальной деятельности трофобласта, критерием его функциональной активности. При физиологической беременности примитивный трофобласт начинает продуцировать ХГЧ уже через 1 день после имплантации.

Концентрация гормона достигает максимума уже в 6-10 нед нормально протекающей беременности (116,01±16,12 МЕ/мл), затем снижается и вновь увеличивается в 31-35 нед (34,91±7,36 МЕ/мл).
- Концентрация ХГЧ в сыворотке крови у больных с НБ, по сравнению с физиологической беременностью, в 6- 12 нед ниже в 8,6 раз, в 13-26 нед — в 3,3 раза, в 28-30 нед — в 2,7 раза.
- Отмечают снижение уровня ПЛ (в 1,8-2,7 раза), но в целом он остается высоким. У пациенток с НБ концентрация прогестерона в крови сохраняется на относительно высоком уровне, а содержание эстрадиола резко снижается.

Диагностическая ценность исследования повышается при повторных определениях. При цитохимическом исследовании особенность лейкоцитарной формулы у женщин с НБ — увеличение моноцитов, уменьшение базофилов и эозинофилов, увеличение СОЭ.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ (ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА)

Многие авторы считают, что кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода, обусловлены нарушением сосудистотромбоцитарного и плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза, нарушением системы фибринолиза.

Внутрисосудистые условия гемостаза при НБ изучают комплексно: биохимическими и электрокоагулографическими методами, при этом определяют время свёртывания крови, время рекальцификации плазмы, активность протромбинового комплекса, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность крови, ретракцию сгустка крови, оценивают хронометрическую и структурную коагуляцию.

Экспрессметод диагностики ДВС-синдрома по Е.П. Иванову

В пробирку с якорем набирают 2 мл венозной крови (рис. 24-3).

Рис. 24-3. Пробирка с якорем.

Пробирку, постоянно согревая в руке, через каждые 30 сек переворачивают. Как только кровь перестанет натекать на стенки, сгусток фиксируется на якоре, отмечают время свёртывания крови.
Норма: 5-11 мин.
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома: 2-4 мин.
Гипокоагуляция: >11 мин.
При образовании сгустка пробирку фиксируют в вертикальном положении на 1 ч.
Если из сгустка в первые 30 мин выделяется красновато-желтая прозрачная жидкость объёмом не более 1-1,2 мл, фибринолиз и ретракция нормальные. Если сыворотка не выделяется, в крови резко нарушены процессы ретракции (тромбоцитопения).
Если сгусток в первые 30 мин значительно растворился (1-2 мл) и жидкая фаза по цвету мало отличается от цвета сгустка крови, то в крови повышен фибринолиз.
При a-гипофибриногенемии и увеличении антикоагулянтных свойств крови время свёртывания значительно удлиняется (более 15 мин). Для выяснения причины данного явления к 1 мл крови прибавляют на кончике скальпеля сухой тромбопластин и 0,1 мл 10% раствора кальция хлорида, образующийся плотный сгусток свидетельствует об антикоагулянтной активации. Если кровь в пробирке не сворачивается более 1-3 мин, констатируют a - или гипофибриногенемию, реже — гипергепаринемию.

Для исключения гипергепаринемии в пробирку добавляют 0,1 мл 1% раствора протаминсульфата. Если через 1-2 мин кровь сворачивается, это свидетельствует о наличии гипокоагуляции вследствие гипергепаринемии, больному необходимо внутривенно ввести протаминсульфат (1 мл протаминсульфата нейтрализует 1000 ЕД гепарина).

Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений считают устранение непосредственной причины активации системы гемостаза (погибшее плодное яйцо), купирование тромбинемии, дефицита компонентов свёртывания крови и их ингибиторов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с начавшимся выкидышем, трофобластической болезнью, внематочной беременностью, нарушениями менструальной функции на фоне воспалительных процессов внутренних половых органов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация других специалистов необходима при наличии у пациентки экстрагенитальных заболеваний. При выраженных отклонениях гемостаза — консультация гемостазиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Неразвивающаяся беременность 8 нед.

Лечение НБ заключается в эвакуации погибшего плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с установленной НБ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозного лечения НБ не существует.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При НБ до 14-16 нед эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки, с расширением цервикального канала и кюретажа, или используют вакуум-аспирацию. В обоих случаях необходим гистероскопический контроль. При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика (рис. 24-4, см. цв. вклейку). По показаниям вводят антибиотики.

Рис. 24-4. Неразвивающаяся беременность в полости матки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При прерывании НБ во II триместре используют:
· интраамниальное введение путем трансцервикального или трансвагинального амниоцентеза 20% раствора натрия хлорида или ПГ;
· использование антипрогестагена в сочетании с ПГ;
· изолированное применение ПГ.

Одним из наиболее эффективных методов опорожнения матки при антенатальной гибели плода считают интраамнальное введение препаратов, запускающих родовую деятельность. Применяют введение 50 МЕ динопроста трансабдоминальным доступом. Альтернативной схемой считают трансабдоминальный амниоцентез с выведением около 10 мл вод на каждую неделю беременности и введением 20% раствора натрия хлорида из расчета 10 мл на 1 нед беременности +10% от рассчитанного объёма. Данный алгоритм применим при нормальном количестве ОВ. При многоводии рекомендуют вводить меньшее количество гипертонического раствора, по сравнению с полученным количеством вод на 10-15%. При маловодии количество вводимого раствора может превышать объём выводимой жидкости, но составлять 10 мл на каждую неделю беременности.

При вскрытии плодного пузыря данный метод целесообразен. Манипуляцию выполняют под УЗ-контролем.

Противопоказание — подозрение на спаечный процесс в малом тазу. Выскабливание полости матки после 14-16 нед при отсутствии по УЗИ остатков плодного яйца и признаков системного воспалительного ответа нецелесообразно.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация специалиста необходима при развитии коагулопатических осложнений, наличии тяжёлых экстрагенитальных заболеваний.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Нетрудоспособность 10-14 дней, зависит от выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Эффективность лечения оценивают эхографически. При использовании ги--стероскопического контроля во время опорожнения полости матки, осложнения развиваются крайне редко (рис. 24-5).

Рис. 24-5. Эхографическая картина на 3 сутки после выскабливания стенок полости матки при неразвившейся беременности с гистероскопическим контролем.

Несмотря на положение матки retroflexio полость не расширена, толщина М-ЭХО 3 мм. Положение матки — anteflexio, полость расширена, М-ЭХО неоднородное, до 1,0 см.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Учитывая малосимптомность и латентность эндометрита, необходимо проведение стандартного обследования даже при отсутствии жалоб:
· микроскопическое исследование мазков;
· бактериологическое исследование;
· ПЦР диагностика ИППП;
· исследование уровня гормонов;
· определение иммунореактивности организма;
· определение гемостазиограммы;
· УЗИ органов малого таза .

При проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды — в 70% случаев. Без восстановительной терапии — в 83 и 18% соответственно.

Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. — М., 2005.
Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. — М., 2004.
Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности. Дисс. … канд. мед. наук. — 2006.
Мисник В.В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности. Дисс. ... канд.мед. наук. — 2004.
Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Дис. ... докт. мед. наук. —Саратов, 1998.
Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. — М., 2002.
Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М., 2005.
Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребёнок. — М., 2006.
Aldrich C.L., Stephenson M.D., Karrison T. et al. HLA-- - enotypes and pre- nancy outcome in couples with unexplained recurrent miscarria- e // Mol. Hum. Reprod. — 2001. — Vol. 7. N 12. — P. 1167-1172.
Bricker L., Farquharson R.- . Types of pre- nancy loss in recurrent miscarria- e: implications for research and clinical practice //Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17, N 5. — P. 1345-1350.

Около 15% всех беременностей прекращают развиваться на ранних сроках гестации, при этом врачи диагностируют анэмбрионию – отсутствие эмбриона в плодном яйце. Причем такое состояние во многих случаях не заканчивается самопроизвольным абортом, требует врачебного вмешательства – искусственной эвакуации содержимого матки. Ознакомьтесь с основными причинами анэмбрионии, методами лечения, диагностики.

Что такое анэмбриония

Отсутствие развивающегося эмбриона в плодном яйце называют анэмбрионией, или синдромом пустого плодного яйца. Такая патология может быть диагностирована как у первобеременных женщин, так и у тех, кто уже имеет здоровых детей. Неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии обусловлена прекращением деления и дифференцировки клеток эмбриобласта. Как правило, нарушение развития плода происходит на первых четырех-пяти неделях гестации под действием различных факторов.

Причины

Нередко причины синдрома пустого плодного яйца остаются невыясненными, и удается определить предположительную этиологию на основе анамнеза. Проведение гистологической или генетического исследования абортированных тканей может выявить выраженные патологии, но такое исследование проводится редко и показано при отягощенном акушерском анамнезе женщины (наличие в прошлом выкидышей, замерших беременностей). В настоящее время выделяют следующие причины анэмбрионии:

1. Генетические аномалии. Являются причиной анэмбриональной беременности почти в 80% случаев. Как правило, генетические патологии связаны с множественными хромосомными нарушениями, несовместимыми с жизнью. Возможны нежизнеспособные комбинации генетического материала родителей или мутаций в зонах, которые отвечают за эмбриогенез, развитие плода.
2. Острые вирусные/бактериальные заболевания, которые протекают на ранних сроках беременности и приводят к поражению тканей зародыша, трофобласта. Самыми опасными считаются возбудители кори, краснухи, гриппа и др.
3. Персистирующие (латентные) инфекции внутренних половых органов, приводящие к хроническому эндометриту. Патология нередко протекает без выраженной симптоматики и обнаруживается после неудачной беременности.
4. Радиационное воздействие на эмбрион на первых неделях гестации.
5. Экзогенные интоксикации. К ним относят прием медикаментов с выраженным эмбриотоксическим действием, употребление наркотиков, алкоголя, курение, профессиональные вредности, к которым относят воздействие промышленных и сельскохозяйственных токсинов, ядов.
6. Эндокринные расстройства у беременной. Самым критичным для развития эмбриона считается недостаток прогестерона, который приводит к аномальной имплантации плодного яйца.
7. Чрезмерные физические нагрузки, стрессовые ситуации, травмы. Приводят к нарушению кровообращения плода, истощению эндометрия и, как следствие, гибели эмбриона.

Признаки анэмбрионии на ранних сроках

Первые признаки того, что нет эмбриона в плодном яйце, можно отследить по малому изменению содержания хориотропного гормона человека. Заподозрить неразвивающуюся беременность гинеколог может при оценке результатов анализов на динамику ХГЧ. Прирост концентрации гормона по нижней границе нормы – основание для дальнейшего обследования женщины на анэмбрионию с помощью ультразвукового исследования.

Симптомы

Анэмбриональная беременность не имеет собственной клинической картины, все появляющиеся симптомы связаны, как правило, с имплантацией зародыша или угрозой выкидыша нежизнеспособного плода. К настораживающим признакам относят:

• схваткообразные боли внизу живота;
• кровянистые выделения;
• набухание молочных желез;
• токсикоз (тошнота, утомляемость, головокружение, головная боль, обмороки);
• увеличение размеров матки;
• отсутствие регулярных менструаций;
• повышение температуры до субфебрильных значений.

ХГЧ при анэмбрионии

Хориотропный гормон человека (ХГЧ) при синдроме плодного яйца вырабатывается практически так же, как и при нормальной беременности. Обусловлено это тем, что ХГЧ вырабатывает хорион, т.е. плодные оболочки, живые клетки, и уровень этого гормона в крови женщины может некоторое время оставаться высоким, но характерного для нормальной гестации удвоения его концентрации каждые 2 дня не будет.

Разновидности

Возможны несколько видов анэмбрионии, которые определяются при помощи ультразвукового исследования:

1. Анэмбриония I типа. Размеры матки, плодного яйца не соответствуют предполагаемому сроку гестации, а эмбрион, его остатки, желтоклеточный мешок не визуализируются. Размер в диаметре оболочек яйца составляет около 2,5 мм, а матка увеличена до 5-7 недели гестации.
2. Анэмбриония II типа. Плодное яйцо, матка по размерам соответствуют сроку беременности, эмбрион не визуализируется.
3. Резорбция одного или нескольких эмбрионов при многоплодной беременности. При этом одновременно визуализируются регрессирующие и нормально развивающиеся эмбрионы. Как правило резорбция характерна для тех случаев, когда наступившая анэмбриония развилась после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Как долго с ней можно ходить

Если врач-гинеколог заподозрил анэмбрионию у женщины раньше 7-8 недель и при этом пациентка не предъявляет жалоб на значительное ухудшение состояния (боль в животе, подъем температуры, кровянистые выделения), то рекомендуется выжидательная тактика для исключения врачебной ошибки. При условии наличия срока беременности более 8 недель, отсутствии сердцебиения у плода на УЗИ, визуализации эмбриона показано искусственное прерывание. Долгое время с диагностированной анэмбрионией женщине ходить не рекомендуется, т.к. это увеличивает риск осложнений после аборта.

Диагностика

Анэмбриония выявляется в первом триместре беременности. Основным, самым достоверным методом исследования неразвивающейся беременности является ультразвуковое исследование. Точно поставить диагноз можно только после восьмой недели гестации. На более ранних сроках визуализация нередко недостаточна из-за малых размеров плодного яйца, что не исключает ошибочного диагноза, поэтому обследование рекомендуется проводить несколько раз, повторяя исследование каждые 5-7 дней.

К дополнительным признакам неразвивающейся беременности относят:

1. неправильную форму яйца;
2. малый прирост его размеров в динамике;
3. недостаточную выраженность децидуальной реакции;
4. отсутствие сердцебиения на 7 неделе и более позднем сроке гестации.

Клинической картиной начавшегося прерывания служат:

• повышенный тонус миометрия;
• появление участков отслойки хориона с субхориальными гематомами.

Лечение

Диагностированная неразвивающаяся беременность является абсолютным показанием для искусственного прерывания беременности. При этом не учитываются сроки гестации, выраженность клинической картины, самочувствие женщины. Исключением является анэмбриония после ЭКО одного из плодных яиц при многоплодной беременности: при этом врач предпринимает выжидательную тактику, оценивая в динамике развитие здорового плода.

Искусственный аборт проводится только в условиях стационара. После процедуры прерывания женщина должна находиться под наблюдением врача от нескольких часов до нескольких суток, в зависимости от состояния пациентки. Как правило, для восстановления нормального менструального цикла назначают гормональную терапию на 3–5 месяцев. Для проведения прерывания беременности применяется несколько видов процедур, выбор которой зависит от срока гестации:

1. Медикаментозный аборт. Изгнание плодного яйца из полости матки с помощью гормональных препаратов, провоцирующих отторжение эндометрия.
2. Вакуумная аспирация полости матки.
3. Выскабливание (чистка). Операция, с помощью которой механически удаляют имплантированное плодное яйцо с эндометрием специальной кюреткой.

После искусственного аборта необходим осмотр врача и ультразвуковое обследование. Это помогает исключить наличие остатков частей эндометрия, плодного яйца и осложнения процедур прерывания беременности: гематометры, эндометрита или перфорации. После хирургического вмешательства на 3–5 дней в целях профилактики могут быть назначены антибиотики. Некоторые пациентки психологически тяжело переносят неудавшуюся беременность, поэтому им может понадобиться помощь специалиста.

Медикаментозный аборт

Прерывание неразвивающейся беременности при помощи гормональных лекарственных средств (Мефипристон) проводят на сроке до 5-6 недель. Процедура должна проводиться в клинике под присмотром медперсонала. Женщине дают таблетку и провожают в палату, через несколько часов пациентка ощущает тянущую боль внизу живота, выходят кровянистые выделения. После их прекращения необходимо провести осмотр, ультразвуковое исследование.

Противопоказаниями для медикаментозного аборта являются эндокринные заболевания, злокачественные новообразования и индивидуальная непереносимость компонентов препарата. Последствия прерывания, которое было выполнено при помощи специальных препаратов, на ранних сроках минимальны, а все возможные осложнения (аллергические реакции, эндометриоз) поддаются лечению.

Выскабливание маточной полости

Перед операцией при неразвивающейся беременности пациентке подготавливают шейку матки. Это необходимо для ее аккуратного, постепенного расширения, снижения риска ее травматизации. Для подготовки применяют палочки из водорослей, которые за сутки до процедуры вставляют в шеечный канал. Непосредственно перед хирургическим вмешательством женщину осматривает врач для оценки размеров матки, ее расположения, выполняет обработку наружных половых органов дезинфицирующими растворами и вводят в наркоз.

Затем акушер-гинеколог расширяет канал шейки матки специальными инструментами и кюреткой проводит удаление верхнего слоя эндометрия. В ходе процедуры внутривенно вводят сокращающие матку препараты (окситоцин). Сама операция длится приблизительно 15–20 минут. После проведенного выскабливания проводят следующие реабилитационные мероприятия:

1. Назначение антибиотиков для профилактики инфекций.
2. Прием гормональных препаратов на протяжении 3–6 месяцев.
3. Половой покой в течение месяца после выскабливания для предотвращения инфицирования травмированного эндометрия.
4. УЗИ-исследование для исключения остатка плодных оболочек.

Как и при любой операции, после выскабливания существует риск развития некоторых осложнений:

1. Эндометриоз. Слизистая матки после выскабливания травмирована, поэтому попадание на нее возбудителя приводит к развитию воспалительных процессов. Симптомами эндометрита являются:
   • боли в нижней части живота;
   • повышенная температура тела;
   • непрекращающиеся выделения из влагалища.
2. Кровотечение. Может начаться во время операции, сразу после нее или через некоторое время. Причиной может стать плохое сокращение миометрия, остатки оболочек плодного яйца.
3. Спаечные процессы. Вследствие того, что выскабливание – травматическая операция, существует вероятность сильного повреждения слизистой оболочки. В некоторых случаях это приводит к образованию соединительнотканных срастаний.

Неразвивающаяся беременность, ее лечение, как правило, не сказываются на репродуктивном здоровье женщины, пациентка спустя некоторое время может благополучно выносить здорового ребенка. При этом ее относят к группе риска развития осложнений во время повторной гестации, поэтому в первом триместре врач назначает дополнительные УЗИ-исследования, определение гормонального фона и общий контроль развития плода.

После неудавшейся беременности, организму необходимо дать время на восстановление, поэтому повторное зачатие рекомендуют не ранее чем через 3–6 месяцев (при условии отсутствия осложнений после аборта). При выявлении половых инфекций, хронического эндометрита назначают лечение, затем спустя 2 месяца проводят контрольное обследование. Для предупреждения наступления беременности в реабилитационный период рекомендуется применять гормональную контрацепцию, плюс таблетки помогут эндометрию быстрее восстановиться.

Профилактика

Первичные профилактические мероприятия анэмбрионии включают комплексное планирование зачания с проведением полного обследования обоих родителей (в т.ч. на генетические патологии), что поможет значительно снизить риск патологий эмбриона. При наличии у пациентки отягощенного акушерского анамнеза, необходимы следующие мероприятия:

• обследование на скрытые инфекционные процессы;
• выявление нарушений гемостаза;
• обследование на предмет наличия заболеваний сосудов;
• выявление эндокринных отклонений.

Помните, что состояние часто диагностируется даже у здоровых, полностью обследованных пациенток. Перенесенная замершая беременность не исключает возможности повторного успешного вынашивания ребенка, а искусственное прерывание, если было проведено специалистами в клинике, редко дает серьезные осложнения и дальнейший прогноз для женщины, в целом, благоприятный.

Видео