Когда нужно вызывать скорую помощь при родах. Оказание неотложное помощи при физиологических и патологических родах на догоспитальном этапе

Если будущая мама оказалась в роддоме заблаговременно, она будет находиться под неусыпным контролем. Но что делать, как правильно поступать, если роды начались дома, и добраться до больницы не представляется никакой возможности? Тогда принимать экстренные роды будет бригада медиков, прибывших по экстренному вызову. Для этого разработан специальный стандарт оказания помощи при родах вне стационарных медучреждений.

Роды - одна из частых причин вызова скорой помощи. Врач неотложной помощи может столкнуться с любым моментом родового акта - периодом раскрытия, периодом изгнания, последовым и ранним послеродовым периодами.

Если роды начались дома, то необходимо оценить возможность транспортировки роженицы в роддом, оценить период родов и возможность доставки роженицы до рождения ребенка.

Если таких возможностей нет, необходимо приступить к оказанию медицинской помощи при родах вне стационара. Для начала оженице надо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели, постелив под простыню клеенку.

То, как принимать роды у женщины дома в каждом из периодов родовой деятельности, подробно описано на этой странице.

Как принимать экстренные роды у женщины вне лечебного учреждения: первый период

Роды начинаются с периода раскрытия, с возникновения регулярных схваток. Они обеспечивают раскрытие шейки матки и способствуют изгнанию плода. Схватки возникают непроизвольно, сначала длятся 15-20 секунд, затем - 80-90 секунд. Промежуток между схватками вначале 10-12 минут, затем сокращается до 2-3 минут.

Ведение первого периода (раскрытия) физиологических родов вне лечебного учреждения должно быть выжидательным.

Необходимо наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). При неотложных родах необходимо произвести наружное акушерское обследование, которое позволяет определить положение плода (продольное, поперечное, косое), предлежащую часть (головное, тазовое предлежание) и ее отношение к входу в малый таз. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками, чаще всего оно отчетливо прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиения плода - 120-140 ударов в минуту, тоны сердца плода нормальные. В периоде раскрытия определенное значение принадлежит плодному пузырю, который представляет собой часть плодных оболочек и околоплодных вод, располагающихся впереди предлежащей части плода. Длительность периода раскрытия у первородящей женщины составляет 16-18 часов, у повторнородящих - 8-12 часов. При физиологическом течении родов в конце I периода происходят разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод. Но в некоторых случаях разрыв оболочек может произойти раньше - в начале или в процессе периода раскрытия, или еще во время беременности, до начала схваток. Если не происходит разрыва плодного пузыря, в периоде изгнания он первым «рождается» из половой щели. В этом случае, оказывая первую помощь при родах вне стационара, необходимо искусственно вскрыть пузырь корнцангом, зажимом Кохера, иначе ребенок родится в оболочках. Это нарушит процесс перехода к внеутробному дыханию и приведет к асфиксии новорожденного. По мере развития и нарастания родовой деятельности головка плода прижимается к входу в малый таз и несколько вступает в него в конце первого периода родов. Первый период родов обычно заканчивается к моменту полного раскрытия маточного зева (10 см), в это же время изливаются околоплодные воды.

Головка плода определяется прижатой к входу в малый таз. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание.

Во время оказания неотложной помощи при родах должно быть оказано ручное пособие, его способны выполнить врач-акушер или акушерка. Если над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному своду, это характерно для поперечного или косого положения плода.

В этих условиях роды через естественные родовые пути невозможны, и опасность разрыва матки очень велика. Во избежание разрыва необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в роддом для родоразрешения абдоминальным путем. Во избежание разрыва матки, оказывая помощь при родах на дому, надо дать эфирный наркоз масочный (через носовой катетер наладить ингаляцию 02).

Как принимать роды дома у женщины во втором периоде

Второй период родов - период изгнания - завершается рождением плода. В это время к схваткам присоединяются потуги. После излития околоплодных вод миометрий приспосабливается к изменившемуся объему матки.

В этот период особенно возрастает нагрузка на организм роженицы, усиливаются клинические проявления позднего токсикоза, чаще развивается декомпенсация при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Из-за частых и сильных сокращений миометрия может развиться внутриматочная гипоксия плода, чему способствуют особенности пуповины (короткая пуповина, обвитие пуповины вокруг туловища или шейки плода, истинные узлы пуповины и др.). Чтобы принимать экстренные роды правильно, необходимо особенно тщательно следить за общим состоянием роженицы, характером потуг, ЧС плода и продвижением головки плода по родовому каналу. Сердцебиение плода выслушивается после каждой потуги, урежение сердцебиения до 120 уд./мин и меньше или учащение свыше 150 уд./мин характерно для внутриматочной гипоксии плода. Об этом говорит появление мекония в изливающихся околоплодных водах при головном преддежании.

Как же принимать роды дома во втором периоде родовой деятельности? Для начала необходимо подготовиться. Торс женщины помещают поперек кровати, а голову - на подставленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 5%-ной настойкой йода, область заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Перед оказанием помощи при физиологических родах принимающий должен обработать руки (вымыть их с мылом, обработать спиртом и йодом).

С начала процесса родов женщину называют роженицей, после окончания послеродового периода - родильницей. С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды вне стационара обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, и старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, выводя затылок из-под симфиза.

После того как головка врезалась и не уходит во влагалище в паузах между потугами, надо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться. В это время, оказывая экстренную помощь при родах, необходимо очень осторожно разогнуть головку, а мягкие ткани промежности бережно свести с головки.

После рождения головки плода она поворачивается затылком к правому или левому бедру матери. В этот момент принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться, что способствует фиксации переднего плечика под лоном. После того как это произошло, необходимо плод приподнять за головку несколько вверх, давая возможность родиться заднему плечику. Далее, после рождения заднего плечика, без всяких усилий рождаются переднее плечико и весь плод.

Стандарт оказания первой медицинской помощи при физиологических родах дома: осмотр ребенка

Новорожденного принимают на стерильный материал (марля, салфетка, пеленка) и укладывают между ног матери так, чтобы не происходило натяжения пуповины. После рождения ребенка из его носа и рта отсасывают слизь и околоплодные воды с помощью прокипяченной заранее резиновой груши.

После приема родов на дому производится осмотр ребенка и оценка по методу Апгар, основанному на 5 клинических признаках: ЧСС, глубина и адекватность дыхания, рефлекторная возбудимость НС, состояние мышечного тонуса, окраска кожи.

Отсутствие признака характеризуется как 0, отклонение от нормы - 1, хорошо выраженный признак - 2.

• Удовлетворительное состояние новорожденного оценивается в 8-10 баллов;
• при легкой асфиксии - 6-7 баллов;
• при асфиксии средней тяжести - 4-5 баллов;
• при тяжелом гипоксическом состоянии -1-3 балла;
• 0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Повторную оценку по шкале Апгар проводят через 5 минут, что позволяет судить об эффективности реанимационных мероприятий.

Клиническая оценка состояния новорожденного через 1 и 5 мин после рождения по шкале Апгар:

Симптом	Оценка в баллах
Частота сердцебие­ний, уд/мин	Отсутствует	Бради- или тахикардия
	Отсутствует	Крик слабый, брадипноэ, судорожные вдохи	Нормальное дыхание, крик громкий
Мышечный тонус		Снижен, лег­кая степень сгибания конечностей	Нормальный, физиологиче­ская поза ново­рожденного
Рефлекторная возбу­димость (реакция на отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, раздраже­ние подошв)	Отсутствует	Слабые - гримаса, движение	Живые - кашель, крик, чиханье
Окраска кожи	Тотальный цианоз, бледность кожи	Кожа розо­вая, цианоз конечностей и лица	Кожа розовая

Прием родов на дому: обработка новорожденного

Приняв экстренные роды, после первого крика и дыхательного движения, оценив состояние новорожденного, приступают к его первичной обработке новорожденного:

• отступая на 8-10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между 2 стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой;
• культю пуповины смазывают 5%-ным р-ром йода и накладывают на нее стерильную повязку;
• на обе ручки ребенка надевают браслетки с указанием пола ребенка, фамилии и имени матери, даты рождения;
• дальнейшая профилактика офтальмобленореи и перевязка пуповины проводятся в акушерском отделении;
• затем новорожденного заворачивают в стерильный материал (марлю, салфетку), тепло укутывают и доставляют в роддом;
• если ребенок родился в состоянии асфиксии, проводят реанимационные мероприятия, для чего ребенка лучше положить на стол и в первую очередь отсасывать содержимое полости рта, носа, трахеи. Время реанимационных мероприятий у новорожденного при отсутствии их эффективности не должно быть более 15 минут.

Помощь при домашних родах в экстренных ситуациях на третьем периоде

После рождения плода начинается третий, послеродовый период. Во время ведения родов в экстренных ситуациях необходимо наблюдать за состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, жалобами; считают пульс, измеряют АД. В течение этого периода происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа - длится он не более 30 минут. Необходимо опорожнить мочевой пузырь роженице с помощью катетера, т.к. наполнение его мешает процессу отслойки плаценты и рождения последа. Оказание помощи при родах в третьем периоде начинают с введения в/в метилэргометрина 1,0 мл 0,02%-ого раствора для профилактики атонического кровотечения.

О происшедшем отделении плаценты от стенки матки свидетельствуют признаки:

• изменение формы матки и высоты стояния ее дна - сразу после родов матка имеет округлую форму и располагается на уровне пупка; после отслойки плаценты дно матки поднимается на 2-4 пальца выше пупка, она отклоняется вправо, становится более узкой в поперечнике;
• признак Чукалова - Кюстнера - надавливание на матку ребром ладони в надлобковой области приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отделилась от матки; если пуповина не втягивается, это свидетельствует об отделении плаценты;
• признак Микулича - отделившаяся плацента, рождаясь во влагалище, способствует позыву к потуге. Родившийся послед тщательно осматривают, проверяя целостность плаценты (разложив материнской поверхностью кверху). Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что и является причиной гипотонического кровотечения. При отсутствии плацентарной дольки немедленно проводят ручное обследование полости матки, и задержавшаяся долька удаляется рукой.

Для приема родов в машине скорой помощи необходимо иметь стерильный акушерский комплект одноразового использования, должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного. Пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ватные тампоны, зажимы Кохера, пинцет анатомический, ножницы, лигатуры. Должны бытьлекарственные средства, необходимые для проведения родов и первичной обработки новорожденного: спирт этиловый 95%-ный, йодоната 1%-ный р-р, р-р сульфацил-натрия 30%-ного, р-р перманганата калия 0,02%-ный, а также метилэргометрина 0,02%-ный р-р по 1,0 мл.

Помощь в домашних родах при тазовом предлежании, поперечном или косом положении плода и других предлежаниях плода, при которых роды через естественные родовые пути невозможны обречена на провал. В этихслучаях нужно сделать все, чтобы доставить роженицу в стационар. При осложненном течении родового акта роженица или родильница также должна быть доставлена в роддом. И даже после оказания первой помощи при неосложненных родах на дому родильница вместе с новорожденным должна быть доставлена в акушерское отделение.

Статья прочитана 1 625 раз(a).

Начало родов – очень волнительный момент. Многие женщины боятся не понять, как он выглядит. Как выглядят схватки, когда ехать в роддом.

Большое многообразие вопросов очень волнуют беременных женщин, а в особенности тех, для кого это впервые.

Различать родовые схвати важно, т.к. имеются и , когда будущей роженице вовсе не обязательно находится в стационаре.

Поэтому дабы приехать вовремя, необходимо знать все эти моменты. Когда же есть хоть доля сомнения, то лучше перестраховаться, обратившись к врачам за помощью.

Предвестники родов и родовые схватки – как отличить

Основными клиническими признаками предвестников родов являются:

• боли внизу живота в сроке 37-42 недели;
• боли не нарушают устоявшийся режим отдыха, работы и сна;
• обычно возникают в ночное время;
• женщина их практически не ощущает (но это зависит от индивидуального для каждой женщины порога болевой чувствительности).

В некоторых случаях предвестники родов могут приобретать патологический характер, когда приходится ехать в роддом. Это состояние принято называть патологическим прелиминарным периодом.

Оно характеризуется отсутствием какие-либо изменения со стороны шейки матки (ее созревание) при наличии выраженного болевого синдрома.

Отсутствие своевременной коррекции может привести к слабости родовой деятельности или нарушению нормального распространения по матке волны сокращения, что в итоге не всегда поддается лечению.

В результате может возникнуть такая ситуация, когда будет являться единственным методом родоразрешения.

Родовые схватки имеют следующие характеристики:

• боли возникают через примерно одинаковые временные промежутки;
• в начале промежутки длиннее (4-6 хваток за час), постепенно укорачиваясь;
• сила схватки с течением времени нарастает, как и ее длительность.

Роль предвестников и схваток в родах

При схватках в процессе родов происходит открытие цервикального канала или маточного зева при сглаженной шейке матки. Это их физиологический смысл, а боль – «побочный эффект», с которым современная медицина хорошо справляется.

Применяется спинно-мозговая или эпидуральная аналгезия родов.

С каждой схваткой происходит уменьшение длины цервикального канала, что приводит к сглаживанию шейки, а также параллельно наблюдается ее раскрытие. Однако иногда могут быть осложнения этого периода.

В некоторых ситуациях схватки сохраняют свою болезненность, но это не отражается должным образом на состоянии шейки матки, наводя на мысль о слабости родовых схваток либо об их дискоординации.

В целях снятия подобных патологических состояний проводится соответствующая коррекция. Если же этого не сделать, то роды затягиваются, а иногда даже полностью прекращаются, что требует оперативного родоразрешения.

Помимо родовых схваток имеются и . Их расценивают как предвестники родов. Они готовят шейку матки к предстоящему важному событию.

В это время она приобретают определенную анатомо-функциональную зрелость. Основными характеристиками процесса являются:

• ее размягчение;
• укорочение;
• небольшое раскрытие;
• расположение по проводной оси;
• низкое расположение головки плода или тазового конца в зависимости от характера предлежания.

Когда ехать в роддом

Вызывать скорую необходимо в следующих случаях:

• регулярные схватки в среднем через 5 минут;
• появление каких-либо кровянистый ;
• постоянные ноющие или схваткообразные боли, которые не дают женщине возможности уснуть (скорее всего это патологический прелиминарный период).

Женщина должна знать: при схватках не следует паниковать, так как роды являются процессом длительным. Принято выделять три периода:

• раскрытие шейки матки (это самый длинный период);
• рождение плода;
• последовый период.

Для начального периода родов характерны схватки неинтенсивные и недлительные, промежутки между ними относительно большие, поэтому не стоит спешить вызывать скорую.

Необходимо дождаться, чтобы интервалы между ними сократились до 5 минут.

Показатель соответствует примерно половине необходимого открытия шейки матки, являясь самым оптимальным вариантом для поступления в родильный дом.

Однако не следует забывать: иногда роды бывают быстрыми или стремительными, которые характеризуются достаточно интенсивным темпом раскрытия шейки матки. Об этом следует подумать в следующих ситуациях:

• предыдущие роды подходили под категорию быстрых или стремительных;
• промежутки между схватками очень быстро становятся равными 2-3 минутам;
• страх женщины даже в период между схватками;
• соответствующая наследственность, когда у мамы роженицы имелись быстрые или стремительные роды в анамнезе.

ОБЪЕМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. На догоспитальном этапе роды возможны на дому, в салоне автомобиля СМП, в амбулаторно-пол и клинических учреждениях, втранспорте.

2. Роды вне родильного стационара чаще происходят при доношенной бе-ременности у многорожавших женщин или при недоношенной беременности.

3. Обычно роды вне стационара являются стремительными, иногда пре-ждевременными.

4. При быстрых или стремительных родах схватки с самого начала имеют интенсивный характер, быстро отходят околоплодные воды, рождается ребе-нок и послед.

МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

1. Необходимо решить вопрос о возможности и сроках госпитализации роженицы в роддом, при этом необходимо оценить гериод родовой деятель-ности.

2. При отсутствии возможности транспортировки роженицы до рождения ребенка подготовить родовую укладку, входящую в оснащение бригад СМП.

3. Ведение первого периода родов должно быть выжидательным.

4. Необходимо наблюдать за развитием схваток (каждые 3—5 минут про-
должительностью 40—50 с), сердцебиением плода (100—160 уд./мин, тоны яс-
ные и ритмичные) и продвижением предлежащей части.

5. Определить высоту стояния дна матки.

6. После отхождения околоплодных вод оценить их количество и характер в отношении содержания мекония.

7. Первый период родов заканчивается к моменту полного раскрытия ма-точного зева (10 см).

8. Обработать йодопироном наружные половые органы и закрыть стериль-ной салфеткой задний проход.

9. Сменить белье на постели проглаженными простынями, уложить роже-ницу поперек постели с приподнятым тазом.

10. Надев стерильные перчатки, начинать защиту промежности путем лег-
кого надавливания на нее в момент потуги, что задерживает преждевремен-
ное разгибание головки плода, способствуя медленному выходу затылка из-под симфиза.

11. При выходе подзатылочной ямки и теменных бугров приступают к выведению головки: роженице предлагают не тужиться, ладонью левой руки охватывают родившуюся часть головки и медленно способствуют ее разгиба-нию; правой рукой производят выведение головки вне периода схватки во из-бежание разрыва промежности.

12. Рожденная головка совершает наружный поворот к одному из бедер ро-женицы, и плечико выходит из-под лона.

13. Головку плода охватывают обеими руками и предлагают роженице ту-житься.

14. Головку плода осторожно приподнимают, когда под лоном будет за-фиксирована одна треть плеча, создавая возможность рождения второго пле-чика и оставшейся части плода.

15. Безотлагательно после рождения ребенка производят аспирацию ино-родного содержимого из полости рта и носа.

16. После первого крика новорожденного участок пуповины, отсту-пив на 2 см от пупочного кольца, обрабатывают спиртом и накладывают на пуповину 2 стерильные лигатуры или скобу на расстоянии 2—3 см одна от другой, рассекают пуповину между лигатурами стерильными ножница-ми, культю смазывают 5% настойкой йода и накладывают на нее стериль-ную салфетку.

17. После рождения последа осматривают его целостность, структуру, ха-рактер, цвет, целостность оболочек, консистенцию.

18. Выпускают роженице мочу резиновым катетером.

19. Безотлагательная госпитализация в роддом новорожденного с родиль-ницей и последом.

20. При тазовом предлежании или поперечном положении плода родораз-решение вне родильного стационара невозможно, поэтому необходима сроч-ная госпитализация в лечебное учреждение. Проводят общую ингаляционную анестезию или поликомпонентную внутривенную анестезию (например, про-медол и барбитураты).

Естественной причиной обращения беременной к врачу скорой помощи являются роды в сроки от 28 до 37 нед - преждевременные, от 38 до 42 нед - срочные (своевременные), более 42 нед - запоздалые (переношенным плодом). В любом случае на вызов необходимо направить специализированную бригаду, поскольку никогда не исключены возможность активного участия последней в течении родового акта и акушерские пособия уже на догоспитальном этапе.

О начале родов свидетельствуют возникшие в указанные выше сроки гестации регулярные сокращения мышц матки (схватки) с нарастающей частотой и длительностью, обычно 3-4 схватки в течение 10 мин. Часто причинами обращения за скорой помощью являются отходящие околоплодные воды или кровотечение из половых путей, реже - предвестники родов (схваткообразная, не нарастающая боль, отторжение слизистой пробки из канала шейки), усиление или исчезновение двигательной активности плода.

Родовые изгоняющие силы включают:

1. регулярно повторяющиеся сокращения мышц матки - схватки;
2. присоединяющиеся к схваткам сокращения брюшного пресса - потуги.

Схватки возникают непроизвольно, роженица не может управлять ими, хотя окружающая обстановка и психоэмоциональное возбуждение женщины оказывают несомненное влияние на течение родового акта. Каждая схватка начинается в области дна и волнообразно распространяется на все мышцы тела матки, подчиняясь некоему «водителю ритма», находящемуся в области правого рога матки. Схватка состоит из стадии нарастания, или возбуждения (stadium incrementi), достигает наивысшей степени (acme), после чего завершается расслаблением (stadium decrementi). При исследовании рукой через переднюю брюшную стенку легко ощущается чередование напряжения и расслабления мышц матки, поэтому продолжительность и количество схваток за 10 мин легко сосчитать. Это позволяет врачу скорой помощи оценить активность родовой деятельности - показатель, который при мониторинге в условиях стационара оценивают в единицах Монтевидео. Схватки (1-й период родов) обеспечивают раскрытие канала шейки матки и подготавливают период изгнания (2-й период родов).

Потуги являются вторым компонентом изгоняющих сил. Они включают сокращение поперечно исчерченных мышц брюшного пресса и диафрагмы. Потуги возникают рефлекторно при продвижении плода по родовым путям. Сила потуг зависит от участия роженицы и состояния ее брюшного пресса. В результате активных потуг плод преодолевает сопротивление тазового дна, происходит его рождение (изгнание).

Рождением плода завершается 2-й период родов. Затем наступает 3-й период (последовый), в течение которого из матки отторгаются плацента и амниотические оболочки. Только после этого роды считают завершенными. В неосложненных случаях матка сокращается, сжимает сосуды плацентарного ложа, что является естественным механизмом гемостаза.

При родах, начавшихся на дому, врача скорой помощи будет интересовать их продолжительность и продуктивность, наличие резерва времени на транспортировку в ближайшее родовспомогательное учреждение. В каждом отдельном случае определить продолжительность родового акта трудно. Она зависит от многочисленных факторов - величины плода, вставления предлежащей части, размеров таза, состояния мягких родовых путей и брюшного пресса, силы и эффективности схваток и потуг, возраста роженицы, акушерского анамнеза, профессии и др. На основании многочисленных наблюдений средняя продолжительность первых родов равна 15 - 20 ч, повторных - 10-12 ч. Большая часть времени уходит на период раскрытия шейки матки, в течение которого необходимо осуществить транспортировку роженицы в родильный дом.

Активное участие специализированной бригады скорой помощи может потребоваться, если к моменту ее прибытия у роженицы начались потуги, а предлежащая часть плода находится в полости малого таза либо над входом в малый таз. Возможны такие ситуации:

1. приближается окончание родов, время на транспортировку потеряно, требуются родоразрешение на месте и госпитализация родильницы с ребенком в обсервационное отделение родильного дома;
2. роженицу следует срочно доставить в родовспомогательное учреждение, так как не исключен клинически узкий таз и может понадобиться оперативное вмешательство в целях родоразрешения без риска для матери и плода;
3. до приезда специализированной бригады скорой помощи произошло изгнание плода, однако плацента не отделилась и не выделилась, то есть не окончен 3-й (последовый) период родов, возможно множество ситуаций, либо не препятствующих транспортировке родильницы в роддом, либо требующих экстренных действий врача до начала транспортировки, например, с целью гемостаза. Объем помощи зависит от объективных признаков отделения плаценты, плотности ее прикрепления, приращения или врастания (placenta adhaerens, placenta accreta, increta seu germinativa).

Оказание помощи в период изгнания требует от врача скорой помощи знания биомеханизма родов, определяемого как совокупность поступательных, вращательных, сгибательных и разгибательных движений, совершаемых плодом при его продвижении по родовому каналу. К началу родов в 96 % случаев плод находится в продольно-головном предлежании, преимущественно (в 95 % случаев) в переднем виде затылочного предлежания (сгибательный тип). В течение 1-го периода родов предлежащая часть совершает некоторое поступательное движение, устанавливаясь у входа в малый таз, однако вся совокупность движений, именуемая биомеханизмом родов, относится к периоду изгнания и возникает только при достижении полного раскрытия маточного зева и отхождения околоплодных вод.

При оптимальном соотношении размеров таза роженицы и предлежащей головки плода вставление последней называют синклитическим, или срединным. При этом сагиттальный шов головки находится на проводной линии таза, на одинаковом расстоянии от лобкового симфиза и мыса крестца.

В зависимости от характера предлежания изгнание плода происходит по одному из типичных биомеханизмов, которым врач должен следовать без малейших отклонений, помня о принципе «не навреди». Наиболее часто встречается биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Он включает четыре момента.

1. Сгибание головки (flexio capitis). Под влиянием родовых сил, сгибаясь, головка преодолевает плоскость входа в малый таз в одном из косых размеров таким образом, что окружность головки (32 см) соответствует кратчайшему из ее диаметров (diametrum suboccipitobregmatica), равному 9,5 см. К проводной оси таза приближается малый родничок головки, который становится ведущей точкой.
2. Внутренний поворот головки (rotatio capitis interna) совершается тогда, когда по клиническим признакам, определяемым с помощью третьего приема Леопольда, головка достигает широкой части полости малого таза. Опускающаяся головка обычно обращается затылком кпереди, а сагиттальным швом - соответственно прямому размеру выхода из малого таза. Внутренний поворот завершается образованием первого пункта фиксации (подзатылочная ямка фиксируется к нижнему краю лобкового симфиза). По клиническим признакам этот этап соответствует достижению головкой тазового дна и ее врезыванию. Задачей врача или акушерки, ведущих роды, является принятие мер по защите промежности.
3. Разгибание головки (deflexio capitis) происходит после образования пункта фиксации. Точкой вращения (гипомохлионом) является подзатылочная ямка на границе волосистой части. Важно предупредить разгибание головки прежде, чем возникнет указанное соотношение. При разгибании головки из половой щели со стороны промежности последовательно прорезываются темя, лоб и личико плода, головка рождается полностью.
4. Внутренний поворот туловища плода и наружный поворот головки (rotatio trunci interna et capitis externa). Этот момент может оказаться не менее ответственным, чем рождение предлежащей части, особенно при макросомии плода. При этом туловище совершает спиралевидное вращение, устанавливаясь плечевым поясом в прямом размере выхода из таза и образуя пункт фиксации под нижним краем лобкового симфиза с гипомохлионом У места прикрепления дельтовидной мышцы на прилежащем плечике плода. Под влиянием изгоняющих сил происходит боковое сгибание туловища плода и естественное рождение вначале плечика, обращенного к крестцу матери, а затем плечика из-под лона. Нарушение этой последовательности акушером, попытка вначале извлечь плечико из-под лона при оказании пособия может привести к травме плода (перелом плечика, ключицы, паралич Эрба) и матери (разрыв промежности, прямой кишки).

После прорезывания плечевого пояса рождение последующей части туловища происходит без затруднений. Иногда при рождении головки возможно одно- или многократное обвитие попу вины вокруг шеи плода. Туго натянутую пуповину целесообразно рассечь между зажимами (до рождения туловища) во избежание ее надрыва и угрожающего жизни плода внутрибрюшного кровоизлияния.

При родах , свершившихся на дому, транспортировку родильницы и ребенка в стационар необходимо произвести лишь после окончания последового периода. Однако, если у роженицы начинается кровотечение без признаков отделения плаценты, транспортировку необходимо осуществить немедленно.

Третий период родов самый кратковременный, но может стать самым опасным, приводящим к смертельным исходам. Серьезным осложнением, при котором показано оперативное вмешательство, является кровотечение немедленно после рождения ребенка или несколько позже. Врачу скорой помощи необходимо учитывать, что бескровного III периода родов не бывает, основная кровопотеря (примерно 5 мл/кг массы тела родильницы) происходит во время отделения плаценты и считается физиологической. Основной механизм гемостаза - сокращение мускулатуры матки. Продолжительность плацентарного периода весьма вариабельна. Обычно отделение плаценты происходит в течение ближайших 15-20 мин после изгнания плода. Тактика врача при этом наблюдательная. При затягивающемся III периоде оптимальным решением будет транспортировка родильницы в ближайшее родовспомогательное учреждение, оставляя персоналу роддома право выбора лечебной тактики при плотном прикреплении и приращении плаценты, частичном или полном ее врастании и прорастании. Необходимо отметить, что при плотном прикреплении и приращении плаценты спонтанное кровотечение менее вероятно, чем при задержке частей плаценты и гипотонии матки.

Отделившийся послед может быть удален при помощи одного из испытанных методов: Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича и др. При отделившемся детском месте и продолжающемся кровотечении необходимо опорожнить мочевой пузырь, препятствующий сокращению матки, применить наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку и, как крайнее средство, - ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке при условии полного обезболивания.

Биомеханизм родов и этапы периода изгнания при тазовом предлежании плода

Биомеханизм родов	Этапы периода изгнания
1-й момент - внутренний поворот ягодиц 2-й момент - боковое сгибание туловища в поясничном отделе 3-й момент - внутренний поворот плечевого пояса 4-й момент - боковое сгибание туловища в шейно-грудном отделе 5-й момент внутренний поворот головки 6-й момент - сгибание головки	1-й этап - рождение туловища до пупочного кольца 2-й этап - рождение туловища до нижнего угла лопаток 3-й этап - рождение плечевого пояса 4-й этап - рождение головки

Роды при других, реже встречающихся предлежаниях (задний вид затылочного предлежания, разгибательные и тазовые предлежания) протекают более длительно. Времени для госпитализации роженицы в родовспомогательное учреждение обычно достаточно. Однако врач скорой помощи должен знать биомеханизм родов при тазовом предлежании. Этот вид предлежания бывает у одного из плодов при многоплодной беременности. Роды при многоплодии возникают, как правило, преждевременно и происходят быстро. Бригада скорой помощи может прибыть к периоду изгнания.

Вследствие внутреннего поворота предлежащие ягодицы совершают поступательное движение по спирали проводной точкой (одна из ягодиц) в направлении симфиза и опускаются на дно таза. Первый момент завершается созданием пункта фиксации под нижним краем лонного сочленения с гипомохлионом в области гребня, обращенным к симфизу подвздошной кости плода. При этом межвертельная линия совпадает с прямым размером выхода из малого таза. Только после этого может начаться второй момент. Вообще все движения туловища и головки, о которых будет идти речь далее, могут совершаться только после образования пунктов фиксации. По клиническим признакам окончание внутреннего поворота совпадает с началом врезывания ягодиц.

Всего 3 лекции)

НП в акушерстве и гинекологии.

Лекция №1

Оказание неотложное помощи при физиологических и патологических родах на догоспитальном этапе.

1. Диагностирование родовой деятельности

Признаки начала родовой деятельности:

Регулярные схватки (пальпаторная оценка хар-ра родовой деятельности – начало, частоту, силу, болезненность)

Потужная деятельность, промежность выпячивается

Помимо характера родовой деятельности определяем отхождение околоплодных вод, определить состояния внутриутробного плода – выслушиваем с помощью акушерского стетоскопа сердцебиение.

2. Определение тактики ведения физиологических родов на догоспитальном этапе.

Роды вне стационара чаще возникают при недоношенной беременности, у многорожавших при доношенной беременности (в данной ситуации они протекают быстро и стремительно). Для приема родов целесообразно использовать акушерский комплект, одноразовый. В машине должен быть бикс со стерильными пакетами для первичной обработки новорожденного, пакеты содержат катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ватные тампоны, пипетки для выполнения профилактики офтальмоблинореи, 3 зажима Кохера, пинцет анатомический, ножницы.

Должны быть следующие лекарственные средства – спирт этиловый 95%, йодонат 1%, 30% р-р сульфацила натрия (альбуцид), р-р калия перманганата 0,032%, аппарат амбу (для ИВЛ).

Необходимо закончить роды, если 2 период родов, и если на машине в экстр ситуации: женщине придается удобная поза – на спине, с согнутыми в коленях и широко разведенными ногами, тазовый конец приподнимают подкладывают под него подушку, валик, наружные половые органы роженицы и руки врача обрабатывают; наружные половые органы можно обработать йодонатом, гибитаном, руки – гибитаном, первомуром.

Лечебно-тактические мероприятия для работников скорой мед.помощи.

1. решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в род дом.

2. оценить данные общего и акушерского анамнезов

3. определить течение настоящей беременности (угроза прерывания, общая прибавка массы, динамика АД, динамика лабораторных показателей)

4. проанализировать данные общего и местного обследования

5. оценить период родов

6. провести наружное акушерское исследование (приемы леопольда), произвести аускультацию плода

7. оценить характер выделений, при необходимости провести влагалищное исследование

8. поставить диагноз родов

9. при наличии условий и возможностей транспортировки – госпитализация в стационар, если нет возможностей приступаем к ведению родов, необходимо сменить белье, провести минимальную санитарную обработку пациентки.

Если в родах у пациентки угрожающей разрыв промежности, чтобы избежать травмы делают эпизиотомию или перенеотомию. Производят осмотр родившегося ребенка по шкале Апгар – крик, цвет кожи, движение, сердцебиение и рефлексы.

0-3 б – тяжелая асфиксия – требуется реанимация

0 б – мертворожденный.

На обе ручки ребенка браслеты – пол ребенка, дату и имя матери.

После того как родился плод начинается 3 период родов – рождение последа. Роженице вывести мочу катетером, ч/з 10-15 минут признаки отделения плаценты (удлинение пуповины, изменение формы матки, при надавливании ребром ладони над лобком пуповина не втягивается)

В 3 периоде мы наблюдаем за кровопотерей, норма до 300 мл, т.е. 0,3% от массы тела.

Осмотр плаценты – сначала с материнской стороны, затем плодовую поверхность.

Если отсутствует доля – требуется ручное обследование полости матки.

Осмотреть источники кровотечения, проводится туалет наружных половых органов, их дезинфекция, осматривается вход во влагалище и промежность, имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом, разрывы сшить в условия стационара. Если кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в стационар или наложением давящей повязки, возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками, и немедленно доставить в стационар. После родов роженицу переодеть в чистое белье, уложить на носилки, укрыть, ребенка запеленать в теплое. Необходимо следить за пульсом, АД, состоянием матки и характером выделений, на матку холод, пациентку можно напоить горячим чаем. Родившийся послед, родильницу, ребенка доставляют в стационар.

3. Осуществление контроля состояние матери и плода.

За роженицей во всех периодах родов ведется пристальное наблюдение, также проводится наблюдение за плодом и последующим новорожденным, оценивается его жизненные функции и …

Факторы риска у беременной:

1. При беременности двойней эклампсия и преэклампсия встречается чаще.

2. При беременности двойней преждевременные роды, особенно при спонтанном разрыве оболочек, в 7 раз чаще

3. Повышен риск ПОНРП особенно на фоне гестозов после рождения одного из близнецов

4. Высокий риск развития высокого гипотонического кровотечения

5. Высока материнская смертность при многоплодной беременности (8 раз выше), что обусловлено кровотечениями, травмами и при наличие пороков сердца.

Факторы риска у плода:

1. При беременности двойней чаще в 3 раза выше чем одним плодом

2. Плод из двойни более уязвим при любом способе родоразрешения, повышении риск повреждения ЦНС вследствие асфиксии

3. Прогноз для плодов ухудшается при необходимости произвести поворот плода на ножку извлечь одного из них или обоих.

4. При родах по месту вызова перед медработником скорой помощи возникает задача обеспечение первичного ухода за новорожденным, он включает в себя следующие мероприятия:

Обеспечить и поддерживать чистоту дыхательных путей, отсасывая содержимое из дыхательных путей с помощью груши сразу после прорезывания головки плода, очистить глотку и нос после его рождения, при этом во избежание аспирации содержимого желудка ребенку придают дренажное положение т.е. лицом вниз со слегка опущенной головкой, при отсасывании соблюдают указанную выше последовательность (т.е. сначала глотка потом нос)

Поместить ребенка ниже уровня плаценты и пережать пуповины после первого вдоха, т.е. через 30-40 сек после рождения, при родах на дому пуповину следует перевязать и перерезать на расстоянии не менее 20 см от пупочного кольца, окончательную обработку проводят в стационаре.

Вытереть ребенка теплым полотенцем и поместить возле источника тепла.

4. осуществление лечении внутриутробной гипоксии плода.

Это не самостоятельное з/б а следствие различных патологических процессов, в организме плода и плаценте, по длительности течения гипоксия м.б. острой и хронической. Острая чаще развивается чаще в родах, хроническая во время беременности.

Факторы способствующие развитию гипоксии многочисленны:

1. з/б матери, чаще это СС, легочные, анемии, интоксикация,

2. нарушение плодово-плацентарного кровообращения, это гестоз, перенашивание, угроза преждевременных родов, патология плаценты, пуповины, аномалия родовой деятельности,

3. это з/б плода, это гемолитическая болезнь, анемия, инфицирование, врожденные пороки развития, длительное сдавление головки во время родов.

Механизмы развития гипоксии также многочисленны. Это нарушение доставки кислорода к матке, ухудшение обменных функций плаценты, недостаток гемоглобина в организме матери, СС недостаточность и нарушение кровотока. Организм плода обладает выраженными компенсаторными способностями за счет увеличения ЧСС до 150-160 уд в мин, большой кислородной емкости крови плода, особым строением гемоглобина плода, а также особенностями кровообращения и обмена веществ плода.

Уменьшение насыщения крови кислородом приводит к изменению процессов обмена веществ у плода. В начале за счет компенсаторных возможностей все органы и системы работают с большей активностью, но затем наступает их угнетение, что при усугублении течении заболевания приводит к необратимым изменениям. В ходе приема родов необходимо прослушивать сердцебиение плода.

Признаками возникновения гипоксии являютсся – изменение ЧСС, изменение тонов, появление аритмии. Последствием гипоксии во время родов может стать заглатыванием ребенком околоплодных вод, что ведет к нарушению деятельности дыхательных органов новорожденного. Самостоятельно зафиксировать гипоксию плода можно по его двигательной активности. Вначале учащение и усиление шевеления плода. При длительной или прогрессирующей гипоксии происходит ослабление движения плода. Уменьшение шевелений до 3 в течение 1 часа является признаком страдания и поводом к срочной консультации и проведения доп. обследования.

5. Проведение реанимационных мероприятий при асфиксии новорожденного.

Это пат состояние развивается вследствие острой или хронической кислородной недостаточности и метаболического ацидоза, что проявляется расстройствами деятельности жизненно-важных систем.

Причины:

1. Гипоксия плода

2. Остаточные явления внутриутробной асфиксии и родовых поражений,

а) с поражением мозга

б) с поражением легких

3. Пнемопатия новорожденных

4. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) и синдром вильсона – микити у детей в возрасте с низким сроком гестации.

5. Симтомитическая асфиксия при различных патологических процессах (аномалия развития, пневмония, др. инфекции)

Степень асфиксии оценивается по шкале апгар на 1 минуте, различают:

Легкая асфиксия 4-6 баллов

Тяжелая асфиксия 1-3 балла

Клинические симптомы – отсутствие дыхания или отдельные нерегулярные и неэффективные дыхательные движения при наличии сердечной деятельности.

Реанимационные мероприятия при угнетении жизнедеятельности новорожденного на догоспитальном этапе:

1. Оборудование и медикаменты:

Кислород, наркозный мешок, маски разных размеров, глоточные возуховоды, интубационные трубки, детский ларингоскоп.

Катетеры для пупочных сосудов, р-ры натрия гидрокарбонат 4-5%, глюкоза 10-20%, адреналина гидрохлорид 0,1%, атропина сульфат 0,1%, глюконат кальция 10%, дистиллированная вода, альбумин, дексаметазон, фуросемид.

2. неотложные мероприятия:

Осмотреть гортань через ларингоскоп и отсосать содержимое, провести интубацию новорожденного и провести ИВЛ

Произвести наружный массаж сердца при ЧСС менее 80, для этого надавливать на середину грудины двумя пальцами со скоростью 100-125 ударов в минуту, с короткими паузами 5-7 сек для вдоха

Катетеризировать пупочную вену и ввести гидрокарбонат натрия из расчета 2-3мг на кг массы тела ребенка

Поддерживать метаболиз глюкозы путем непрерывной инфузии 10% раствора глюкозы в дозе 3-4 мл на кг массы в 1 час в сочетании с 3-4 мл 10% р-ра глюконата кальция, на каждые 100 мл р-ров глюкозы.

Если на фоне лечение депрессия новорожденного нарастает и ЧСС уменьшает до 50 в мин и менее необходимо ввести через пупочный катетер 1-2 мл 0,1% адреналина гидрохлорида.

Проведение транспортировки родильницы и новорожденного. Необходимо убедиться, что матка сократилась хорошо и кровопотеря не превышает физиологическую. Транспортировка в горизонтальном положении. В случае отказа передать вызов в женскую консультацию на активный патронаж. При угрожающей гипоксии плода беременной или роженицы проводят ингаляцию кислородно-воздушной смесью, в/в 3-5 мл 5% аскорбиновой кислоты + 40% 20 мл глюкозы. Вводят 5 мл 5% р-ра унитиола(улучшает кровообращение) в 40% глюкозы. Транспортировка в ближайший акушерский стационар.

26.09.14

Лекция №2

Тема: НП в акушерстве на догоспитальном этапе.

1. Оказание НП при акушерских кровотечениях (см классификацию в акушерстве)

Это те кровотечения, которые возникают при беременности, родах и послеродовом периоде.

Показатели варьируются от 3 до 8 % по отношению к общему числу родов и при этом 2-4% связаны с гипотонией матки, м.б. и в последовом и послеродовом периоде. Около 1% при ПП и ПОНРП.

I. не связанные с плодным яйцом (полип шейки матки, рак ШМ, разрыв варикозно расширенного сосуда вульвы)

II. Связанные с плодным яйцом

1) в 1 половине беременности (до 20 недель) – самопроизвольный выкидыш, внематочная беременность, шеечная беременность, пузырный занос

2) во 2 половине беременности (после 20 недель), в 1 и 2 периодах родов – предлежание плаценты и ПОНРП, разрыв мягких тканей родовых путей,

3) в 3 периоде родов – нарушение отслойки плаценты и разрывы мягких тканей родовых путей

4) послеродовый период

III. По объему кровопотери (стадии)

1) острая кровопотеря

2) синдром массивной кровопотери

3) геморрагический шок

В зависимости от объема кровопотери выделяют 4 степени тяжести:

1. Объем кровопотери до 15% и сопровождается лишь тахикардией

2. Объем кровопотери до20-25%, наряду с тахикардией появляется ортостатическая гипотензия

3. Объем составляет 30-35%, увеличение ЧСС, АГ, олигурия

4. Объем более 35% кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом, нарушением сознания вплоть до его потери, опасно для жизни.

Особенности акушерских кровотечений:

1. Массивность и внезапность появления.

2. Как правило, страдает плод, что диктует необходимость срочного родоразрешения и непозволяет дожидаться стойкой стабилизации гемодинамических показателей и проведения инфузионно трансфузионной терапии в полном объеме.

3. Кровопотеря нередко сочетается с резко выраженным болевым синдромом.

4. Особенности пато-физиологических изменений в организме беременных приводят к быстрому истощению компенсаторно защитных механизмов, особенно у беременных с осложненным течением родов поздним гестозом.

5. Для акушерских кровотечений характерно острый ОЦК, нарушение сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная форма гипоксии.

6. Нередко возникает опасность развития развернутой картины ДВС синдрома и массивного кровотечения.

Самопроизвольный выкидыш.

Это самопроизвольно прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Согласно определению ВОЗ аборт это самопроизвольное изгнание или экстракция эмбриона или плода массой до 500 гр., что соответствует сроку гестации менее 22 недель.

Стадии самопроизвольного аборта – угрожающий, начавшийся, в ходу, полный, не полный, м.б. инфицированный и не инфицированный.

Основные клинические симптомы.

Боли в нижних отделах живота, повышенный тонус матки, кровянистые выделение, которые могут принимать характер кровотечения, наличие структурных изменений в шейки матки.

Обязательно диф. диагностика с:

Кровотечениями не связанными с плодным яйцом

С эктопической внематочной беременностью (задержка менструаций)

Трофобластическая болезнь, т.е. пузырный занос

Дисменорея

Основные направления терапии зависят от стадии самопроизвольного аборта (1 и 2 можем сохранить, остальные – удаление плодного яйца).

Беременной с любой формой выкидыша должны лечиться в стационаре. В случае угрожающего и начавшегося (при незначительном кровотечении) аборта – постельный режим, средства способствующие снижению сократительной способности матки, гормональные (дюфастон). При аборте в ходу и неполном аборте выскабливание полости матки, маточносокращающие, антибактериальная терапия

Мероприятия на догоспитальном этапе : решить вопрос о госпитализации, узнать период беременности, хар-р кровотечения (цвет консистенция, м.б. сгустки, кол-во), болевой синдром, связь с родовой деятельностью, иные факторы (было ли раньше кровотечение), провоцирующие моменты (стрессы, травмы, з/б), оценка общего состояние, степень анемизации, геморрагического шока (АД,ЧСС, объем кровопотери), экстренная доставка в гинекологическое отделение в горизонтальном положении с опущенным головным концом, для лечения гиповолемического шока вводят полиаксидин, воликам, полиглюкин, реаполиглюкин, желатин-ноль. Скорость введения р-ров в начале 20 мл в минуту, затем дробно по 100-150 мл под контролем АД, одновременно вводятся препараты повышающие свертываемость крови (дицинон, этамзилат). Инфузионную терапию проводят до момента поступления в стационар. При наличие полного аборта в/в струйно вводят 1 мл эргаметрина в 10 мл физ р-ра или 40% глюкозы, или окситоцина. Позвонить в стационар.

Предлежание плаценты.

Причины : выскабливание, воспалительные з/б, дистрофия слизистой оболочки матки, аномалии развития, низкая активность трофобластов.

Ведущий и единственный симптом – повторяющиеся маточные кровотечение во 2 половине беременности. Обильное кровотечение может возникать внезапно, наличие болей нехарактерно. У беременной или роженицы быстро нарастают симптомы геморрагического шока. Диф диагностика проводится с шеечной беременностью, ПОНРП, разрыв матки, разрыв варикозно расширенных сосудов вульвы, м.б. з/б крови.

Лечебно-тактические мероприятия на догоспитальном этапе:

Определение состояние пациентки (АД, пульс, кожные покровы)

Выяснение акушерской ситуации (срок беременности, наличие или отсутствие регулярной родовой деятельности)

Выявление изменений формы матки (центральная отслойка плаценты)

Определение тонуса (при ПОНРП гипертонус), болезненность, хар-р предлежащей части

Оценка состояния плода (сердцебиение и шевеления)

Оценка степени и хар-ра кровотечения (в родах, при доношенной беременности, кровопотеря 350-400 мл считается предельно допустимой или пограничной, т.к. она м.б. компенсирована за счет адаптационных возможностей организма женщины).

При незначительных кровянистых выделениях на догоспитальном этапе лечение не требуется. При обильных выделениях – инфузионная терапия направлена на восполнение ОЦК, и стабилизацию состояния женщины.

Высокая молекулярная масса, длительная циркуляция в крови декстранов делают их предпочтительными при массивной кровопотери: полиглюкин 400 мл в/в, желатин-ноль 400 мл в/в, возможно применение производных этих препаратов, но более эффективно применение растворов крахмала (стабизол). Для уменьшения сократительной способности матки введение спазмолитиков (папаверин, но-шпа, сульфат магния) с целью профилактики внутриутробной гипоксии плода рекомендуется в/в введение 20 мл 40% глюкозы + 2-3 мл 5% аскорбиновой кислоты. Ингаляция воздушно-кислородной смесью. Препараты повышающие свертываемость крови (дицинон), транспортировка осуществляется лежа на боку с приподнятым головным концом.

ПОНРП

Причины – в норме в послеродовом периоде. Это патология, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты в 1 или 2 периоде родов до рождения плода, чаще возникает на фоне ангиопатий. М.б. при многоплодии, при многоводии, при короткой пуповине, травмы.

Клиника :

Боли внизу живота

Кровотечение м.б. наружное и внутреннее, и м.б. комбинированное

Изменение формы матки

Резкое изменение в/у состояния плода вплоть до его гибели

Кровотечение при ПОНРП связано с двойным нарушением гемостаза, за счет уменьшение сократительной способности матки т.к. мышцы стенки пропитаны кровью и за счет развития ДВС синдрома. Объем общей кровопотери способен колебаться от 600 мл до 2,5 литров. Малый объем внешней кровопотери может не соответствует состоянию больной. У плода нарастают симптомы в/у гипоксии.

Оказание НП : определение тяжести общего состояния

Выяснение акушерской ситуации (срок, родовая деятельность, характер боли, состояние матки, тонус, форму, болезненность), характер кровотечений из НПО. Она д.б. немедленно госпитализирована в стационар, на догоспитальном этапе проводится инфузионная терапия и оценка состояние плода и оказание помощи плоду.

Кровотечения в последовом периоде

это м.б. связано с нарушением отслойки плаценты. Если кровотечение отсутствует на дому ничего не делаем.

Гипотоническое кровотечение – связано с нарушением сократительной способности матки. Причины – перерастяжение матки, многоводие, многоплодие, крупный плод, рубцовые изменения матки, длительные затяжные роды, структурные изменения (опухоли, выскабливания).

Задачи:

1. Максимально быстрая остановка кровотечения

2. Предупреждение развития массивной кровопотери

3. Восстановление ОЦК

4. Недопущение снижение АД ниже критического уровня

Вывести мочу катетером, наружный массаж матки, пузырь со льдом на 30-40 минут с интервалами, в/в капельно окситоцин 1 мл в 400 мл глюкозы или физ р-ра, в/в струйно метилэргометрин 1 мл в 40% 20 мл глюкозе, восполнение ОЦК, осмотр родовых путей на наличие травм, ручное обследование полости матки только по жизненным показаниям, препараты повышающие свертываемость крови.

2. Эклампсия – это последняя стадия позднего гестоза, которая проявляется судорожным припадком, каждая стадия длится 30 сек в среднем.

Предсудорожный период (фибриллярные подергивания мышц, лица, взгляд фиксирован)

Период тонических судорог (с лица переходит на все тело, женщина вытягивается, дыхание прекращается, лицо синеет)

Период клонических судорог (сокращение скелетной мускулатуры, судороги ослабевают, появляется хриплое дыхание и розовая пена изо рта)

Разрешение припадка (женщина не помнит про припадок, м.б. впасть в кому)

Оказание НП:

1. Придать женщине горизонтальное положение

2. Между коренными зубами завести шпатель или роторасширитель, зафиксировать язык

3. Вводим препараты седуксен, реланиум, дроперидол промидол по 2 мл (нейролептаналгезия), можно в/ или в/м

4. Кормагнезин или сульфат магния в/в

5. Оксигенотерапия

6. Доставить в стационар

7. Можно вводить глюкозоновокаиновую смесь

Лекция №3

Тема: НП в гинекологии

Неотложные состояния в гинекологии – острый живот.

Острый живот в гинекологии – это сложный симптомо - комплекс, в котором ведущим признаком является внезапно возникшие боли в животе, сопровождается перитонеальными симптомами и выраженными изменениями в состоянии больной.

Гинекологические з/б протекающие с симптомами острого живота можно разделить на 3 группы:

1. Связаны с внутрибрюшным кровотечением, и наружным кровотечением:

Внематочная беременность

Апоплексия яичника

Перфорация матки

Разрыв кисты яичника

Эти состояния протекают по виду острой кровопотери.

2. Процессы связанные с нарушением кровоснабжения в органе и его некрозом:

Перекрут ножки опухоли – нарушение гемодинамики

Перекрут придатков матки

Некроз миоматозного узла

Коллапс – в более поздние часы наблюдается интоксикация, связанная с некрозом ткани.

3. Воспалительные процессы внутренних половых органов:

– пиосальпингс

Тубовариальное воспалительное образование

Первичный перитонит при гонореи

Развивается вторичный перитонит, превалируют общие реакции организма в виде интоксикации, нарушения водно-электролитного баланса.

Острые состояния в гинекологии.

Внематочная беременность.

Эктопическая беременность – это беременность при которой имплантация произошла вне полости матки.

Классификация:

1. Абдоминальная:

Первичная

Вторичная, вследствие изгнания плодного яйца из маточной трубы

2. Трубная:

Ампулярная

Интерстициальная

3. Яичниковая – развивается на поверхности яичника, развивается интрафолликулярно.

4. Другие формы внематочной беременности (шеечная, комбинированная, в роге матки, межсвязочная)

Причины:

Инфекционный процесс.

Сужение маточной трубы.

Эндометриоз труб

Миграция оплодотворенной яйцеклетки (яйцеклетки не может пройти через маточную трубу, яйцеклетка попадает в противоположенную трубу)

Беременности с помощью ЭКО.

Может протекать:

по типу разрыву трубы

Клиника : внезапно возникают резкие боли внизу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, в прямую кишку, протекает часто на фоне потери сознания.

Объективно : падение АД, пульс частый, бледная, живот болезненный со стороны разрыва, симптом Щеткина-Блюмберга (ЩБ) слабоположительный.

Перкуторно : признаки свободной жидкости в брюшной полости.

Бимануально : матка незначительно увеличена, мягковатая, более подвижная, чем обычно (плавающая), определяется пастозность в области придатков, задний свод уплощен или выпячен, резко болезненный при пальпации, при попытки сместить матку за шейку кпереди вызывает резкую боль.

Трубный аборт

м.б. по типу разрыва.

Характерно приступообразная боль внизу живота, появляется кровянистые выделения, в виде кофейной гущи, м.б. наблюдаться обморочные состояния.

Бимануально – матка мягковатая, слегка увеличена, опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное при пальпации, малоподвижное, крик Дугласа и болезненность при изменении положении матки менее выражены, чем при разрыве трубы. Не редко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки, т.е. слепок матки.

Гистологически : выделившаяся децидуальная оболочка или соскоб слизистой матки – элементы децидуальной оболочки без элементов хориона. Проводится диагностика на основании жалоб (задержка менструаций, определить признаки беременности), в анамнезе наличие воспалительных з/б или операции на органах малого таза. Диф. диагностика проводится с перекрутом яичника или аппендицитом, при этом язык сухой, обложен налетом, ЩБ «+». Не бывает при аппендиците, аминореи, обмороков, анемии, в анализе крови признаки воспалительного процесса, при прерывание маточной беременности будет наружное кровотечение.

При апоплексии яичника или в середине цикла или в лютеиновую фазу, наружного кровотечения не будет вообще. Из дополнительных методов исследования определяем уровень ХГЧ, при нормальной беременности уровень ХГЧ увеличивает каждые 2 дня. В моче только в 50% случаев. При уровне ХГЧ 6000 МЕ на мл маточную беременность выявляют на УЗИ. Лучше проводить трансвагинальное УЗИ – более информативно.

Пункция полости через задний свод – если обнаруживаем кровь – внематочная беременность.

Ляпороскопия и пульдоскопия.

Гистологически – децидуальная оболочка без ворсин хориона.

Лечение – оперативное

Неотложная госпитализация с сиреной, лежа, с приподнятым головным концом, препараты повышающие свертываемость крови, восполнение ОЦК, можно холод на низ живота, обязательно сообщить в хирургический стационар, контроль гемодинамики в течении транспортировки.

Апоплексия яичника.

Это внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождается нарушением целостности его тканей и кровотечении в брюшную полость. Встречается в 2% случаев чаще у женщин репродуктивного возраста.

Причины - воспалительные процессы

Провоцирующие факторы – травма, физическое напряжение резкий подъем тяжести, половой акт. Чаще кровотечения из правого яичника.

Различают болевую, анемическую и смешанную форму апоплексии. При апоплексии яичника нет задержки менструации и нет признаков беременности. Кровотечения м.б. внутреннее. Начало чаще внезапное.

Некоторые женщины чувствуют овуляцию.

Резкие боли внизу живота с иррадиацией в задний проход, наружные половые органы, поясничную область, ногу на стороне поражения, сильная боль может приводить к сердечной недостаточности, могут наблюдаться признаки заражения брюшины, могут приводить к тошноте и рвоте, могут присоединяться признаки внутреннего кровотечения по типу коллапса и шока. При анемической форме - внутрибрюшное кровотечение, при болевой – болевой фактор, а кровотечение м б незначительным, при смешанной – может наблюдаться и то и другое.

При обследовании пациентки на дому : при пальпации болезненность м.б. разлитой или выраженной с 1 стороны, напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность на стороне апоплексии, перитонеальные симптомы отсутствуют или выражены слабо.

При бимаунальном осмотре – болезненность при смещении матки за шейку, но матка не увеличена, плотная, влагалищные своды болезненны при пальпации (в брюшной полости кровь) температура тела нормальная реже может повышаться до субфебрильных цифр, лейкоцитоз и СОЭ несколько повышено, по УЗИ наличие разрыва яичника в 94%, при ляпараскопии в 94% апоплекия яичника

Госпитализация: лежа с опущенным головным концом, контроль гемодинамики, повышение свертываемость крови, восполнение ОЦК, холод на низ живота, доставить в стационар.

Лечение – консервативное и оперативное.

Консервативное – при незначительном кровотечении: викасол, антианемическая терапия, противовоспалительная терапия, д.б. покой, холод на низ живота, комплекс витаминов, общеукрепляющие.

Если кровотечение массивное – удаление яичника или клиновидная резекция. Восполнение ОЦК.

Перекрут ножки опухоли.

Чаще всего когда опухоль на длинном основании, изменяя положение тела и изменяется соотношение органов, в результате опухоль может разворачиваться.

Это осложнение существующие кисты или кистомы яичника. В понятие «ножка опухоли яичника» входит анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка, собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Они образуют анатомическую ножку опухоли, а в ножке этой опухоли проходят кровеносные сосуды и лимфатические сосуды и нервы.

Причины : резкое изменение положения тела, повышение давления крови в венах ножки кисты и самом образовании, резкое вращение туловища, усиленная перистальтика кишечника, переполнение мочевого пузыря, переход кисты из малого таза в брюшную полость. Изменения в кисте при перекруте зависят от быстроты поворота по оси, от степени перекрута и нарушения питания, перекурт м б полным – 360 о, неполный или частичный меньше 360 о.

Клинически проявляется – боли, особенно в нижних отделах приступообразного характера, иррадиирующие в ноги и поясницу, боль может сопровождаться симптомами шока. Тошнота рвота рефлекторного характера, задержка стула и газов, температур м.б. нормальной и субфебрильной, при пальпации живота – живот вздут, симптомы раздражения брюшины, в крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ.

Бимануально – в области придатков определяется опухолевидное образование, тугоэластической консистенции, ограничено подвижно, резко болезненное при пальпации и смещении, увеличение размера происходит вследствие отека и венозного полнокровия при обследовании в динамике, а матка и придатки с противоположной стороны без изменений.

Лечение – при подозрении на перекрут ножки опухоли больная д.б. немедленно госпитализирована в стационар, госпитализация щадящая, лечение оперативное. По ходу госпитализации не вводим наркотические обезболивающие.

Пиосальпингс, пиовар, тубоовариальное образ-е.

Возникновение гноя в маточной трубе происходит в результате воспаления придатков и приводит к расплавлению тканей яичника с развитием тубоовариального воспалительного образования. Расплавляясь маточная труба увеличивается в размерах, утолщается в следствии инфильтрации. Гной может проникать до серозного покрова трубы приводя к сращению ее с соседними органами и в первую очередь с яичниками, в результате образуется гнойно-воспалительное з/б пиосальпингс и пиовар.

Пиосальпингс обычно окружен обширными спайками с соседними органами. Сначала гной жидкий, содержит микробы септической группы или гонококки, со временем становится густым и стерильным, может происходить перфорации образования в результате протеолитического действия гноя на капсулу. Гной попадая в брюшную полость вызывает перитонит. В острой стадии симптомы острого живота – сильные боли, температура озноб, тошнота, рвота, рефлекторная задержка стула и мочеиспускания, частый пульс соответствует температуре тела. Воспалительная кровь.

При пальпации живота – напряжение мышц брюшной стенки в нижних отделах, болезненность. Бимануально – обследование затруднено из-за регидности. Определяют опухолевидное образование, ретортообразное (по типу трапеции) с плотной капсулой и нечеткими границами из-за сращения с окружающими органами. Состояние тяжелое. После острой стадии наступает временное улучшение. Однако под влиянием провоцирующих факторов развивается обострение - рецидив. Возникает угроза разрыва пиосальпингса (пиовара) с излитием гноя в брюшную полость с развитием гнойного перитонита. Резко возрастает лейкоцитоз до 20 тыс, выражены сдвиг влево, СОЭ до 60-70 мм в час.

Диагноз м.б. поставлен на основании наличия в анамнезе воспалительного процесса придатков матки с частыми обострениями, внезапное острое начало, на основании признаков начинающегося перитонита, данных бимануального исследования, данным дополнительных методов исследования (УЗИ, ляпароскопия).

Лечение – госпитализация в стационар срочная, чем раньше поставлен диагноз лучше прогноз, строгий постельный режим, диета д.б. щадящая, своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, консервативная терапия, консультация смежных специалистов – хирургия это диф.диагноз, уролога при подозрении на МКБ, опухоли мочевого пузыря, гнойный чистит пиелонефрит. Консервативная терапия заключается в противовоспалительной терапии + профилактика дисбактериоза и кандидоза, холод на низ живота, инфузионная терапия, иммуннокоректоры, стимулирующая терапия, десенсибилизирующая терапия.

Оперативное лечение проводится при безуспешности консервативной терапии при прогрессировании течения з/б, при угрозе перфорации, начавшихся явлениях гнойного или разлитого перитонита.

| Автоматизация установки клиентских операционных систем при помощи Windows Deployment Services. Часть II. Создание файлов ответов. адание 11.2 Получить "летнюю" надпись при помощи инструмента PowerClip азовый норматив затрат на общехозяйственные нужды на оказание i-ой государственной услуги азовый норматив затрат, непосредственно связанных с оказанием i-ой государственной услуги Аккредитация юридических лиц и индивидуальных предпринимателей на выполнение работ и (или) оказание услуг в области обеспечения единства измерений. Поиск на сайте: