История изучения плаценты. Формирование и строение плаценты

Плацента (синоним детское место) - это орган, образующийся во время беременности и обеспечивающий связь между организмом матери и плода. Через плаценту в процессе осуществляется питание, дыхание плода, выведение продуктов обмена.

Плацента в конце беременности: 1 - плодная поверхность; 2 - материнская поверхность.

Плацента имеет вид диска диаметром 15- 20 см, толщиной 2-4 см и весом 500-600 г (1/6 веса плода). Поверхность плаценты, обращенная к плоду (плодная часть), покрыта амнионом (см. ), гладкая, к ней прикрепляется (см.), от которой отходят ветвящиеся сосуды (рис., 1). Материнская часть - поверхность темно-красного цвета, разделена на дольки - котиледоны (рис., 2), покрыта децидуалъной оболочкой (см.).

Плодовая часть плаценты образована хориальной пластиной (оболочкой). От хориальной пластины отходят ворсинки. Каждая ворсинка снабжается капиллярами от пупочных сосудов. Ворсинки плаценты доношенного плода покрыты слоем синцития.

Материнская часть плаценты (базальная пластина) образуется компактным слоем отпадающей оболочки и слоя клеточного трофобласта. От базальной пластины отходят перегородки (септы), делящие плаценту на дольки; септы не доходят до хориальной пластины. Через базальную пластину из стенки матки в плаценту проходит от 180 до 320 спиральных артерий. Поступающая по этим сосудам материнская кровь изливается между ворсинками в так называемое межворсинчатое пространство (пространство между базальной и хориальной пластинами). Из плаценты кровь матери оттекает в краевой синус и в вены, расположенные в базальной пластине. Таким образом, в плаценте осуществляются два кровотока: один материнский в системе матка - межворсинчатое пространство - матка и второй в системе - пуповина - ворсинки - пуповина. Кровь плода и кровь матери не смешиваются и отделены синцитием, покрывающим ворсинки, и их капилляров. Эту мембрану условно называют плацентарным барьером. Поверхность соприкосновения ворсинок с кровью матери очень большая - 6,5 м 2 .

Кислород к плоду поступает только из притекающей в плаценту крови матери. В плаценте часть веществ проходит через клеточные и тканевые мембраны из крови матери в кровь плода и обратно путем простой диффузии; кроме того, осуществляется и «активный транспорт». Так, водный обмен происходит через плаценту в обе стороны очень быстро (3500 мл/час). Переход , жиров и белков через плаценту осуществляется в результате сложных биохимических процессов при участии плаценты. Некоторые лекарственные вещества проникают через плацентарный барьер, это зависит от их молекулярного веса, а также от их липоидной растворимости.

Плацента вырабатывает хорионический гонадотропин (см. Гонадотропные гормоны), близкий по свойствам к гипофизарному гонадотропину. Секреция хорионического гонадотропина в первые недели беременности используется для гормональной диагностики беременности (см. Aшгейма - Цондека реакция, ). Секреция гормона достигает своего максимума к третьему месяцу беременности. Во время беременности плацента выделяет эстрогенные гормоны (см. ), прогестерон, идентичный гормону желтого тела; секреция прогестерона постепенно возрастает, начиная с третьего месяца и до конца беременности. обеспечивает снижение возбудимости миометрия.

Патология . При тяжелой (отечной) форме гемолитической болезни плода плацента очень велика и отношение ее веса к весу плода - 1: 3 и даже 1:2; при каждых родах следует взвешивать не только , но и плаценту с оболочками плода. При отечной форме гемолитической болезни плода плацента имеет бледно-красный цвет, отечна, материнская поверхность грубодольчата; при сифилисе в отдельных случаях плацента также может быть отечной и большой. Часто в плаценте обнаруживаются белые инфаркты - хорошо отграниченные участки некроза ворсин. Инфаркты нередко наблюдаются при поздних ; при значительном числе инфарктов может наступить гибель плода. Часто и в нормальной плаценте на материнской стороне видны отложения крупинок извести; они всегда имеются при переношенной беременности.

В акушерской практике большое значение имеют аномалии прикрепления плаценты (см. ).

Плацента (от лат. placenta - лепешка; синоним детское место) - орган, образующийся во время беременности и обеспечивающий связь между организмами матери и плода. Плацента, развиваясь из плодных оболочек, преимущественно из ворсинчатой (хориона) и сросшейся с ними децидуальной оболочки (см.) матки, является главной частью последа. Через плаценту осуществляется питание, дыхание плода, а также выведение продуктов обмена.

Развитие и строение плаценты у различных видов животных весьма разнообразны. Плацента человека относится к гемохориальному типу, так как трофобласт плодного яйца разрушает эндотелий материнских капилляров, и ворсинки хориона (см.) извлекают питательные вещества и кислород из крови матери.

В первые недели развития плодного яйца особенно разрастается трофобласт (см. Зародыш). В дистальные концы ворсинок мезенхима не врастает и здесь образуются клеточные скопления. Клетки, граничащие с децидуальной тканью и смешивающиеся с ее элементами, являются клетками цитотрофобласта (К. П. Улезко-Строганова). Ворсинки, соединяющиеся с децидуальной оболочкой, называются прикрепляющимися, или якорными (рис. 1). К концу третьего месяца ворсинки гладкого хориона атрофируются, а из ветвистого хориона начинает формироваться плацента. Рост плаценты происходит за счет интенсивного ветвления ворсинок. Различают плодовую и материнскую часть (сторону) плаценты. Плодовая часть образована хориальной пластиной и покрыта амнионом; к ней прикрепляется пуповина со своими кровеносными сосудами. В хориальной пластине проходят ветви сосудов пуповины и от нее отходят стволовые ворсинки. Материнская часть плаценты (базальная пластина) образуется за счет компактного слоя отпадающей оболочки и слоя клеточного трофобласта. Между базальной и хориальной пластинами находится межворсинчатое пространство (рис. 2), в котором циркулирует материнская кровь.

Рис. 1. Якорные ворсинки и клеточные скопления цитотрофобласта.
Рис. 2. Схема строения плаценты по Штиве: 1 - децидуальная оболочка; 2 - плацентарная перегородка; 3 - хориальная пластина; 4 - ствол ворсинки; 5 - амнион; 6 - пупочные сосуды; 7 - межворсинчатое пространство.
Рис. 3. Поперечный срез через ворсинку в ранней стадии беременности: 1 - синцитий; 2- почкообразные разращения синцития; 3 - синцитиальные гиганты; 4-слой клеток Лангханса; 5 - сосуды ворсинки.
Рис.4. Перегородка между котиледонами в месте прикрепления ее к базальной пластине.

По мере развития беременности клетки трофобласта базальной пластины местами полностью подвергаются дегенерации, и тогда фибриноидный слой отграничивает межворсинчатое пространство; последнее со стороны хориальной пластины отграничивается слоем клеток Лангханса (рис. 3).

После четырех месяцев в плаценте образуются перегородки (septae), которые начинаются от базальной пластины по направлению к хориальной, но не доходят до нее (рис. 4). Эти перегородки делят плаценту на доли (cotyledonis), хорошо заметные с материнской стороны плаценты (в среднем их 16-20). Перегородки разделяют межворсинчатое пространство не полностью, и под хориальной пластиной оно единое (рис. 5).

Рис. 5. Кровообращение в межворсинчатом пространстве (по Спаннеру): 1 - маточная артерия; 2 - межворсинчатое пространство; 3 - маргинальный синус; 4 - материнские вены; 5 - плацентарная перегородка.

Плацента доношенного плода представляет лепешкообразное тело, диаметром 15-20 см, толщиной до 3 см и весом 500-600 г.

В межворсинчатое пространство кровь поступает из маточно-плацентарных сосудов, спиральных артерий, оттекает же обратно к матке по маточно-плацентарным венам. Кровь в межворсинчатом пространстве циркулирует медленно, так как маточно-плацентарные сосуды сравнительно мелкие, а межворсинчатое пространство обширное и давление в нем около 10 мм рт. ст.

В межворсинчатое пространство погружены ворсинки с заключенными в них конечными ответвлениями сосудов плода (рис. 6). Обмен веществ, в том числе и газообмен, происходит через стенку капилляров ворсинок и их покровный эпителий.

Между циркулирующей в сосудах ворсинок кровью плода и межворсинчатым пространством нет сообщения. Кровь плода и матери циркулирует в независимых друг от друга системах и нигде не смешивается.

В большой круг кровообращения беременной включается маточно-плацентарное кровообращение.

Физиология . Плацента осуществляет между организмом матери и плода все разнообразие обменных процессов, происходящих через поверхность ворсинок хориона. К концу беременности поверхность ворсинок достигает 6000-10 000 см 2 , а общая длина их - 50 км. Морфологические и функциональные особенности плаценты, позволяющие регулировать проникновение различных веществ из крови матери к плоду и обратно, рассматривают как плацентарный барьер. В плаценте имеются механизмы, способствующие переходу от матери к плоду различных веществ, необходимых для его развития. Плод получает от матери через плаценту кислород, питательные вещества, воду, электролиты, витамины, антитела, а передает матери углекислоту и шлаки. Плацента также вырабатывает некоторые гормоны, инактивирует и разрушает другие, активирует деятельность энзимов. В плаценте обнаружены многие ферменты, расщепляющие углеводы, белки и жиры, а также дыхательные ферменты и все известные витамины (особенно С); доказана способность плаценты синтезировать гликоген, ацетилхолин (Е. М. Беркович). Все это превращает плаценту в уникальное образование, которое выполняет одновременно функции легких, кишечника, печени, почек и эндокринной железы.

Барьер, разделяющий кровь матери и плода в межворсинчатом пространстве, состоит из эпителия трофобласта или синцития, покрывающего ворсинки, соединительной ткани ворсинок и эндотелия их капилляров. В терминальных ворсинках многие капилляры располагаются сразу под синцитием, и барьер при этом состоит только из двух одноклеточных мембран.

В плаценте имеются сложные механизмы, определяющие процесс плацентарной трансмиссии. Синцитий и цитотрофобласт, составляющие покров ворсинок плаценты, обладают высокой активностью в отношении резорбции, ферментативного расщепления и синтеза многих сложных веществ. Возможно, эти производные трофобласта участвуют в регуляции перехода веществ от матери к плоду и обратно (В. И. Бодяжина). Плацента способна тормозить или задерживать переход некоторых веществ от матери к плоду и от плода к матери. Однако барьерная функция плаценты ограничена. Если переход газов, белков, жиров, углеводов и других веществ, постоянно присутствующих в крови организма матери, регулируется довольно точными механизмами, развивающимися в плаценте в процессе ее эволюции, то по отношению к веществам, попадающим в организм случайно (медикаменты, токсины и др.), избирательная функция плаценты приспособлена в меньшей степени, и механизмы, регулирующие их переход, несовершенны или отсутствуют.

Барьерная функция плаценты осуществляется лишь в физиологических условиях. При этом важно учитывать, что постепенное истончение синцития по мере увеличения срока беременности ведет к повышению проницаемости плаценты. В синцитиальном покрове ворсинок образуются отверстия, пробелы (К. П. Улезко-Строганова).

Обмен газов (кислорода и др.) и истинных растворов через плацентарную мембрану происходит по законам осмоса и диффузии в связи с разницей парциального давления в крови матери и плода; переход белков, жиров, углеводов и других веществ - в результате сложных биохимических процессов при участии плаценты, обладающей многообразными ферментативными функциями.

В крови матери и плода имеется различная концентрация калия, натрия, фосфора и других веществ. Кровь матери богаче белками, липоидами, нейтральными жирами, глюкозой, а в крови плода больше безбелкового азота, свободных аминокислот, калия, кальция, неорганического фосфора и др.

Скорость прохождения лекарственных веществ через плацентарный барьер связана со степенью их ионизации и липоидной растворимостью недиссоциированных молекул; неионизированные вещества с высокой растворимостью в липоидах проникают через барьер быстро. Плацентарный барьер защищает плод от проникновения вредных веществ лишь частично. Через плаценту проникают наркотики, алкоголь, никотин, цианистый калий, ртуть, мышьяк, антибиотики, витамины, гормоны, некоторые антитела, вирусы, токсины и др. Проницаемость плацентарного барьера для вредных веществ и микробов увеличивается при патологических изменениях плаценты, связанных с осложнениями беременности и родов, а также при повреждении ворсинок микробами и их токсинами.

Плацента является временной железой внутренней секреции, вырабатывающей гонадотропины, и прогестерон. Место образования в плаценте гонадотропных гормонов (см.) - клетки Лангханса и скопления клеток трофобласта.

Эстрогены в плаценте продуцируются трофобластом вначале в небольшом количестве, а в дальнейшем продуцирование гормонов увеличивается. В зрелой плаценте обнаруживают преимущественно эстриол, в меньшем количестве эстрон и еще меньше находят эстрадиола. Эстрогены оказывают влияние на переднюю долю гипофиза, межуточный мозг, вегетативную нервную систему матери, а также на ряд жизненно важных процессов и особенно на функцию печени.

Прогестерон до 4-го месяца беременности продуцируется желтым телом яичника, а в дальнейшем с угасанием функции желтого тела главным образом плаценты. Увеличение прогестерона по мере развития беременности подтверждается нарастанием количества прегнандиола, выделяемого с мочой. Эстрогены и прогестерон, особенно их количественные соотношения, имеют большое значение для физиологического развития беременности и плода (см. Беременность), наступления и регуляции родовой деятельности (см. Роды).

Плацента, или детское место, - это удивительный орган женского организма, существующий только во время беременности . Она играет неоценимую роль в развитии плода, обеспечивая его рост, развитие, питание, дыхание и выведение обработанных продуктов обмена веществ, а также защищая плод от всевозможных вредных воздействий. Внутри этого органа, внешне несколько напоминающего лепешку, расположена уникальная мембрана, - «таможня и пограничная служба» между двумя кровеносными системами матери и плода.

Развитие плаценты

Уже на 7-е сутки после оплодотворения начинается имплантация - внедрение плодного в стенку матки. При этом выделяются особые ферменты, разрушающие участок слизистой оболочки матки, а часть внешних клеток плодного яйца начинает образовывать ворсинки. Эти ворсинки обращены в полости - лакуны, возникающие на месте распада сосудов внутреннего слоя матки. Лакуны заполнены материнской кровью, откуда зародыш будет получать все питательные вещества. Так начинают формироваться внезародышевые органы (хорион, амнион, желточный мешок), интенсивное формирование которых называется плацентацией и продолжается 3-6 недель. И, хотя из них не образуются ткани и органы будущего малыша, дальнейшее развитие зародыша без них невозможно. Хорион спустя некоторое время превратиться в плаценту, а амнион станет плодным пузырем. К 12 неделям плацента уже по форме напоминает круглую лепешку или истонченный по краю диск, а к 16-й недели формирование плаценты уже полностью завершено. По мере того как увеличивается срок беременности, происходит увеличение массы плаценты, меняется плотность тканей плаценты. Это так называемое “созревание” - естественный процесс, который позволяет вовремя и полноценно обеспечивать постоянно меняющиеся потребности плода. Степень зрелости определяют ультразвуковым исследованием (УЗИ). УЗИ сверяет данные касательно толщины плаценты и скопления солей кальция со сроком вынашивания малыша. Врачи дифференцируют четыре стадии зрелости плаценты, включая нулевую, которая зачастую обнаруживается на сроке 30 недель. Следом идет первая стадия, появляющаяся с 27 по 36 неделю, с 34 по 39 вторая и последняя, позже 36 недели беременности.

Нарушения развития плаценты

Характер и темпы созревания плаценты запрограммированы генетически и могут немного изменяться в норме.
Ультразвуковой диагноз преждевременного старения плаценты выставляется, если появилась 2-я степень зрелости раньше 32 недель и 3-я степень зрелости раньше 36-37 недель беременности. Ускоренное созревание плаценты может быть равномерным и неравномерным. Неравномерное ускоренное созревание плаценты чаще имеет в своей основе нарушения кровообращения в отдельных ее участках. Чаще всего это случается при длительно текущем позднем токсикозе, у беременных с нарушением обмена веществ.
Не смотря на то, что убедительных доказательств связи между ультразвуковым диагнозом преждевременного старения и нарушениями функции плаценты нет, беременным с ускоренным созреванием плаценты рекомендуют курс профилактики плацентарной недостаточности.

Строение плаценты

Название органа происходит от лат. placenta - пирог, лепешка, оладья. Плацента имеет дольчатое строение. Эти дольки называются – котиледоны. Котиледоны разделены между собой перегородками – септами. Каждая долька плаценты содержит в себе множество мелких сосудов. В этом органе сходятся две системы кровеносных сосудов. Одна из них (материнская) связывает плаценту с сосудами матки, другая (плодовая) покрыта амнионом. По этой оболочке идут сосуды, которые объединяются в более крупные, которые в итоге образуют пуповину. Пуповина представляет собой шнуровидное образование, соединяющая плод и плаценту. В пуповине находятся три сосуда. Не смотря на кажущееся несоответствие сосуд, который называется венозным, несёт артериальную кровь, а в двух артериальных сосудах идёт венозная кровь. Эти крупные сосуды окружены специальным предохраняющим веществом.
Между двумя системами сосудов расположена барьерная мембрана (один слой клеток), благодаря которой кровь матери и плода не смешивается.

Нарушения строения плаценты

Изменение размеров (диаметра и толщины) плаценты, выявляемое по УЗИ не всегда говорит о том, что беременность протекает неблагоприятно. Чаще всего подобные «отклонения» являются только индивидуальной особенностью и никак не сказываются на развитии плода. Внимания заслуживают лишь значительные отклонения.

Маленькая плацента, или гипоплазия плаценты . Такой диагноз правомерен только при значительном уменьшении размеров плаценты. Причиной такого состояния чаще всего являются генетические отклонения, при этом плод часто отстает в развитии и имеет другие пороки развития.

Тонкой плацентой считается детское место с недостаточной массой при в общем-то нормальных размерах. Иногда тонкая плацента сопутствует плацентарной недостаточности и поэтому является фактором риска по задержке внутриутробного развития плода и серьезным проблемам в периоде новорожденности.

Увеличение толщины и размеров плаценты также может быть следствием патологического протекания беременности. Наиболее частыми причинами увеличения размеров плаценты являются: отек ее ворсин, вследствие воспаления (плацентита или хориоамнионита ). Хориоамнионит может быть вызван проникновением в плаценту микроорганизмов из наружных половых органов (при ИППП- хламидиозе, микоплазмозе, герпесе, гонорее) или с током крови (при гриппе, ОРВИ, воспалениях почек, токсоплазмозе, краснухе). Плацентит сопровождается нарушением функции плаценты (плацентарной недостаточностью) и внутирутробным инфицированием плода.

Кроме воспаления, утолщение плаценты может наблюдаться при анемии (снижении гемоглобина) и сахарном диабете у матери, а также при конфликте по резусу или группе крови. Очень важно выявить истинную причину утолщения плаценты, поскольку в каждом случае требуются свои подходы к лечению и профилактике осложнений у плода.

Изменения дольчатой структуры плаценты
К таким аномалиям относятся двудольчатые, трехдольчатые плаценты, а также случаи, когда у детского места имеется добавочная долька , стоящая как бы "особняком".
Во время родов добавочная долька может оторваться от основной и служить источником кровотечения в послеродовом периоде. Именно поэтому акушеры всегда детально осматривают плаценту после ее рождения.

Как и в любом другом органе, иногда встречаются опухоли в плаценте. Наиболее частая опухоль - хориоангиома - патологическое разрастание кровеносных сосудов в каком-либо участке плаценты. Хориангиома относится к доброкачественным опухолям, никогда не дает метастазов в другие органы.

Расположение плаценты в норме и патологии

Обычно плацента располагается ближе к дну матки по одной из стенок матки. Однако, у некоторых женщин в ранние сроки беременности плацента формируется ближе к нижней части матки, нередко доходит до внутреннего маточного зева. В этом случае говорят о низком расположении плаценты. При ультразвуковом исследовании низкорасположенной считают плаценту, нижний край которой находится на расстоянии не более 6 см от внутреннего зева шейки матки. Причем на пятом месяце беременности частота выявления низкого расположения плаценты примерно в 10 раз выше, чем перед родами, что объясняется «миграцией» плаценты. Ткани нижней части матки с увеличением срока беременности вытягиваются вверх, в результате этого нижний край плаценты тоже смещается и принимает правильное положение. УЗИ в динамике позволяет с высокой степенью точности получить представление о миграции плаценты.

Предлежание плаценты – гораздо более серьезный диагноз, при этом плацента полностью или частично перекрывает внутреннее отверстие канала шейки матки. Ткань плаценты не обладает большой растяжимостью, она не успевает приспособиться к быстро растягивающейся стенке нижнего сегмента матки, в результате в какой-то момент происходит её отслойка, что сопровождается кровотечением. Такие кровотечения начинаются внезапно, они безболезненны, повторяются с ростом беременности, причем предположить, когда произойдет и каким будет следующее кровотечение по силе и продолжительности - невозможно. Кровотечения при предлежании плаценты угрожают жизни и женщины, и ребенка. Даже если кровотечение прекратилось, беременная остается под наблюдением врачей стационара до срока родов.

Функции плаценты

Уже с момента закладки плацента "не покладая рук" трудится на благо малыша. Плацентарный барьер непроницаем для многих вредных веществ, вирусов, бактерий. В то же время кислород и необходимые для жизни вещества без проблем переходят из крови матери к ребенку, также как и отработанные продукты из организма плода легко попадают в кровь матери, после чего выделяются через ее почки. Плацентарный барьер выполняет иммунную функцию: пропускает защитные белки (антитела) матери к ребенку, обеспечивая его защиту, и одновременно задерживает клетки иммунной системы матери, способные вызвать реакцию отторжения плода, распознав в нем чужеродный объект. Кроме того, в плаценте вырабатываются гормоны, важные для успешного вынашивания беременности, и ферменты, разрушающие вредные вещества.

К гормонам, секретируемым плацентой, относят хорионический гонадотропин (ХГЧ), прогестерон, эстрогены, плацентарный лактоген, соматомаммотропин, минералокортикоиды. Для оценки гормональной функции плаценты используют тест на определение уровня эстриола в моче и крови беременной женщины. Если плацента работает плохо, то уровень этого гормона снижается.

Нарушения функции плаценты

При неблагоприятно протекающей беременности функция плаценты может нарушаться. Возникает так называемая плацентарная недостаточность , при которой уменьшается маточно-плацентарный и плодово-плацентарный кровоток, ограничивается газообмен и метаболизм в плаценте, снижается синтез её гормонов. Согласно медицинской статистике, плацентарная недостаточность развивается примерно у 24% беременных. Различают первичную и вторичную плацентарную недостаточность.

Первичная (ранняя) плацентарная недостаточность развивается до 16 недель беременности, возникает при формировании плаценты. Её причинами чаще является патология матки: эндометриоз , миома матки , пороки развития матки (седловидная, маленькая, двурогая), предшествующие аборты и гормональные и генетические нарушения. В ряде случаев первичная плацентарная недостаточность переходи во вторичную.

Вторичная (поздняя) плацентарная недостаточность , как правило, возникает на фоне уже сформировавшейся плаценты, после 16 недель беременности. В возникновении поздней плацентарной недостаточности большое значение имеют инфекции, поздние токсикозы, угроза прерывания беременности, а так же различные заболевания матери (артериальная гипертензия, дисфункция коры надпочечников, сахарный диабет, тиреотоксикоз и др).

Об изменении дыхательной функции плаценты свидетельствуют симптомы гипоксии плода. Хроническая гипоксия плода и нарушение питательной функции плаценты приводит к задержке его внутриутробного развития. Плод, развитие которого происходит в условиях плацентарной недостаточности, в значительно большей степени подвержен риску травматизации при родах и заболеваемости в период новорожденности.

В настоящее время, к сожалению, возникшую плацентарную недостаточность вылечить полностью не представляется возможным. Поэтому очень важно проводить профилактику у женщин, имеющих факторы риска для развития плацентарной недостаточности. Все лечебные мероприятия при плацентарной недостаточности направлены на то, чтобы поддержать имеющуюся функцию плаценты и по возможности продлить беременность до оптимального срока родоразрешения. При ухудшении показателей на фоне лечения, проводится экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения независимо от срока беременности.

Диагностика состояния плаценты

В период беременности состояние плаценты и её функции – предмет пристального наблюдения врача. Ведь именно от этого органа зависит успешность беременности и здоровье будущего малыша.

Положение, развитие и особенности строения плаценты позволяет оценить ультразвуковое исследование (УЗИ) При этом определяют локализацию и толщину плаценты, соответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, объем околоплодных вод, строение пуповины, возможные патологические включения в структуре плаценты. Кроме того, изучают анатомическую структуру плода для выявления аномалий его развития, дыхательную и двигательную активность плода .

Для диагностики функции плаценты, кроме УЗИ, используются:

А) лабораторные методы – основаны на определении уровня гормонов плаценты (эстриол, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген), а также активности ферментов (окситоциназы и термостабильной щелочной фосфатазы) в крови беременных женщин.

Б) оценка сердечной деятельности плода . Помимо простого прослушивания акушерским стетоскопом, наиболее доступным и распространенным методом оценки сердечной деятельности плода является кардиотахография, которая основана на регистрации изменений частоты сердцебиений плода в зависимости от сокращений матки, действия внешних раздражителей или активности самого плода.

В) допплерометрия – это вариант УЗ-исследования, при котором оценивается скорость кровотока в сосудах матки, пуповины и плода. Позволяет непосредственно оценить состояние кровотока в каждом из сосудов.

Плацента в родах

Во время первого (периода схваток) и второго (потужного) периода родов плацента остается главнейшим органом жизнеобеспечения ребенка вплоть до его рождения. В течение получаса после рождения ребенка проходит последний (третий) период родов , во время которого в норме отделяется плацента и плодные оболочки, составляющие детское место или послед. Этот период проходит совершенно безболезненно, но женщина по-прежнему находится в родильном зале, за её состоянием наблюдают, измеряют давление и пульс. Так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки, его опорожняют с помощью катетера. Спустя некоторое время женщина может почувствовать слабые схватки, продолжающиеся не более минуты. Это является одним из признаков отделения последа от стенок матки. Не все женщины ощущают такие схватки.

Поэтому акушеры пользуются и другими признаками отделения. При отделившейся плаценте дно матки поднимается вверх выше пупка, отклоняется вправо, над лоном появляется выпячивание. При надавливании ребром кисти руки над лоном матка поднимается вверх, а свисающий из родовых путей отрезок пуповины не втягивается внутрь влагалища. При наличии признаков отделения последа женщину просят потужиться, и послед рождается без каких-либо трудностей.

Плацента является губчатым органом, овальной или полукруглой формы, При нормально протекающей доношенной беременности и массе плода 3300-3400 г диаметр плаценты составляет от 15 до 25 сантиметров, толщина 2-4 сантиметра, масса 500 грамм.

После рождения последа, его кладут на стол материнской стороной вверх и осматривают на целостность плаценту и оболочки. Различают две поверхности плаценты: плодовую, обращенную к плоду, и материнскую, прилежащую к стенке матки. Плодовая поверхность покрыта амнионом - гладкой блестящей оболочкой сероватого цвета; к центральной ее части прикрепляется Пуповина, от которой радиально расходятся сосуды. Материнская поверхность плаценты темно-коричневого цвета, разделена на несколько (10-15) долек.

После рождения последа матка становится плотной, округлой, располагается посередине, дно ее находится между пупком и лоном.

Нарушения отделения плаценты

Если в течение 30-60 минут признаков отделения последа нет, то его пытаются выделить специальными приемами массажа матки. Если и этого не происходит говорят о плотном прикреплении или частичном приращении плаценты . В этом случае под общим наркозом врач рукой входит в полость матки и пытается вручную отделить плаценту от стенок. Если и это не удается, то говорят о полном (истинном) приращении плаценты , перевозят женщину в операционную и выполняют немедленную хирургическую операцию. При истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев выход один - хирургическое удаление матки.

Распознать приращение и плотное прикрепление плаценты (и отличить их друг от друга), к сожалению, можно только в родах. При плотном прикреплении плаценты развивается кровотечение (за счет отслойки участков плаценты), при приращении плаценты кровотечение отсутствует. Причиной нарушения отделения плаценты является глубокое проникновение ворсин хориона в толщу матки, выходящее за пределы слизистой оболочки матки, а порой и во всю толщу стенки матки. Плотное прикрепление плаценты отличается от приращения меньшей глубиной прорастания ворсин хориона в стенку матки.

Если послед родился самостоятельно, но при его осмотре выявлены дефекты последа или продолжается кровотечение, то производят ручное или инструментальное обследование полости матки с удалением оставшегося кусочка.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты . Иногда плацента начинает отделяться не в третьем периоде родов, а раньше. Причиной преждевременной отслойки в родах может быть чрезмерная родовая деятельность (при неправильных положениях плода, несоответствии размеров таза и плода или избыточной медикаментозной стимуляции). В очень редких случаях преждевременная отслойка плаценты наступает до родов, обычно это является следствием травмы при падении. Отслойка плаценты - одно из самых грозных акушерских осложнений, она приводит к значительной кровопотере матери и угрожает жизни плода. При отслойке плаценты плод перестает получать кровь из пуповины, которая прикреплена к плаценте, прекращается поставка кислорода и питательных веществ из крови матери к плоду. Возможна гибель плода. Симптомы отслойки плаценты не одинаковы в разных случаях. Может наблюдаться сильное кровотечение из половых органов, а может его и совсем не быть. Возможно отсутствие движений плода, сильные постоянные боли в поясничном отделе позвоночника и животе, изменение формы матки. При диагностике отслойки плаценты используют УЗИ. При подтверждении диагноза, показано немедленное родоразрешение путём операции кесарева сечения.

Профилактика плацентарных проблем

Плацента – удивительно сложная система, слаженный механизм, целая фабрика, выполняющая множество функций. Но, к сожалению, любая система, даже самая совершенная, иногда дает сбои. В силу самых различных причин на разных сроках беременности происходят отклонения в развитии и функционировании плаценты.

Ведущее место в профилактике является своевременное лечение хронических заболеваний и отказ от вредных привычек, которые зачастую являются причиной нарушений в плаценте. Также важным является соблюдение соответствующего режима: полноценный отдых не менее 10-12 часов в сутки (предпочтительнее сон на левом боку), устранение физических и эмоциональных нагрузок, пребывание на свежем воздухе 3-4 часа в день, рациональное сбалансированное питание, максимальное ограждение беременной от встречи с инфекцией. В курс профилактики включаются поливитамины, препараты железа и других минералов.

Плацента- провизорный орган с многочисленными функциями, за счет которых обеспечивается связь развивающегося плода с материнским организмом. По строению плацента - сложное структурное образование, состоящее из генетически чужеродных тканей: с одной стороны, - это ворсинчатый хорион, состоящий из тканей, генетически идентичных тканям плода (плодная часть плаценты - pars fetalis), а с другой, - это ткани слизистой оболочки матки (материнская часть плаценты), генетически отличающиеся от тканей плода. И те, и другие ткани вместе формируют плацентарный (гематохориальный) барьер, разделяющий кровоток матери и плода, вследствие чего их кровь не смешивается. Кроме того, этот барьер препятствует поступлению из крови матери в организм плода вредных веществ.

Развитие плаценты (плацентогенез) осуществляется в течение первого триместра беременности. Причем плодная часть плаценты - хорион у всех видов животных и человека развивается из трофэктодермы и внезародышевой мезенхимы (см. выше) и имеет примерно одинаковое строение. Она представлена ветвящейся хориальной пластинкой, ветви которой - ворсинки (стволовые, якорные, промежуточные, терминальные) состоят из соединительнотканной стромы, покрытой снаружи цито - и симпластотрофобластом (рис. 5).

Рис. 5. Строение плаценты гемохориального типа (По А. Виткусу с соавт.).

1 – амниотический Э Пителий; 2 – амнио-хориальное пространство; 3 – хоральная пластинка; 4 – строма ворсинки; 5 – цитотрофобласт; 6 – симпластотрофобласт; 7 - фетальный кровеносный сосуд; 8– материнський кровоносный сосуд; 9 – ковяные лакуны.

В строме значительного большинства ворсин содержатся кровеносные сосуды, являющиеся ветвями пупочных артерий и вены. Структуры соединительнотканной стромы хориона представлены небольшим количеством коллагеновых волокон, межклеточным основным веществом, содержащим большое количество гликопротеинов и кислых ГАГ (хондроитинсульфатов, гиалуроновой кислоты). Из клеточных элементов в строме содержатся фибробласты на разных этапах дифференцировки, миофибробласты с увеличенным содержанием цитоскелетных сократительных белков (актин, миозин, виментин, десмин) и макрофаги (круглые клетки Кащенко-Гофбауэра). Число последних на ранних этапах формирования плаценты довольно велико, а в последующем постепенно уменьшается.

По мере развития беременности трофобласт хориона истончается: в нем постепенно исчезает ЦТ, а местами - и СТ. Ворсинки в гемохориальном типе плацент покрываются фибриноидом Лангханса, который является продуктом свертывания плазмы материнской крови и распада трофобласта. В строме ворсинок изменяется качественный состав межклеточного вещества, а гемокапилляры существенно смещаются на их периферию, вследствие чего базальные мембраны эндотелия и трофобласта вступают в контакт между собой.

Материнская часть плаценты у всех видов животных и человека представлена структурами эндометрия, т. е. слизистой оболочки матки. В ней обнаруживаются крупные децидуальные клетки, которые отличаются повышенным содержанием гликогена, липидов, глюкозы, витамина С, железа. Они характеризуются высокой активностью ферментов сукцинатдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы и неспецифической эстеразы.

В плацентах гемохориального типа на поверхности базальной пластинки содержатся отложения фибриноида Рора, которій вместе с фибриноидом Лангханса играет большое значение в поддержании иммунологического гомеостаза в системе мать-плод.

Классификации плацент

Морфологическая классификация Плацент

В зависимости от того, какие структуры эндометрия принимают участие в формировании плацент, различают следующие их морфологические типы, отличающиеся строением гематохориального барьера (рис. 6).

Эпителиохориальный тип плацент , Свойственный для свиней, тапиров, бегемотов, верблюдов, лошадей, китообразных, сумчатых, характеризуется тем, что ворсинки хориона погружаются в трубчатые железы слизистой оболочки матки, как пальцы в перчатки, не разрушая материнских тканей. Вследствие этого хорион контактирует с эпителиальной выстилкой желез, которые вырабатывают богатый питательными веществами секрет – эмбриотроф ("маточное молочко"), необходимый для нормального развития

Зародыша. Эмбриотроф путем диффузии через структуры ворсинок хориона поступает в организм плода.

Десмохориальный (синдесмохориальный) тип плацент характерен для жвачных животных. Трофобласт хориона местами разрушает эпителиальный покров эндометрия, в результате чего ворсинки хориона контактируют с соединительнотканными структурами собственной пластинки слизистой оболочки матки.

Следует указать, что на сегодняшний день существование такого типа плацент некоторыми исследователями оспаривается, так как ультрамикроскопическое изучение позволило им обнаружить на поверхности эндометрия очень уплощенные эпителиоциты, которые на светооптическом уровне не выявляются.

Рис. 6. Схема строения плацент различных морфологических типов. В центре - ворсинка хориона, состоящая из соединительнотканной стромы с фетальными кровеносным сосудами и двух слоёв трофобласта; по углам – структуры эндометрия с материнскими кровеносными сосудами в его собственной пластинке. I – Эпителиохориальный тип; II – Десмохориальный тип; III – Вазохориальный тип; IV – Гемохориальный тип (рисунок Н. П.Барсукова).

Вазохориальный, или эндотелиохориальный, тип плацент характерен для хищных животных. Ворсинки хориона вследствие протеолиза глубже внедряются в собственную пластинку эндометрия и вступают в непосредственный контакт с эндотелием материнских кровеносных сосудов.

У человека, приматов, некоторых грызунов и насекомоядных в процессе плацентогенеза трофобласт хориона разрушает стенку материнских сосудов эндометрия, вследствие чего кровь из них изливается в образующиеся кровеносные лакуны, в которые погружены ворсинки хориона. Ворсинки при этом омываются материнской кровью, в связи с чем такой Тип плацент называется гемохориальным .

Классификация плацент по характеру распределения ворсинок хориона на поверхности плодного пузыря

В эпителиохориальных плацентах ворсинки хориона распределяются равномерно по всей поверхности плодного пузыря, поэтому такой тип плацент имеет и другое название - Диффузные, или рассеянные , плаценты .

В десмохориальных плацентах ворсинки хориона располагаются по поверхности плодного пузыря в виде отдельных кустиков - котиледонов, которым со стороны материнской части плаценты соответствуют своеобразные утолщения - карункулы. В результате взаимодействия контактирующих тканей плода и матери формируются комплексные образования котиледон-каранкул, которые называются плацентомами. Каждый плацентом представляет собой как бы отдельную маленькую плаценту, поэтому такие плаценты называются Множественными Или котиледонными.

Для вазохориальных плацент характерно рассредоточение хориальных ворсинок по поверхности плодного пузыря в виде пояса (зоны). По данному признаку такие плаценты называются Поясными, или зональными .

Ворсинки хориона на поверхности плодного пузыря приматов и человека располагаются в виде диска, отсюда другое название гемохориальных плацент - Дискоидальные.

Функции плаценты

Плацента – многофункциональный орган. Основными её функциями являются:

1) защитная (барьерная); 2) дыхательная; 3) транспорт питательных веществ (трофическая), воды, электролитов, иммуноглобулинов; 4) экскреторная; 5) гомеостатическая - осуществление гуморальных и нервных связей между организмами матери и плода; 6) участие в регуляции сокращений миометрия; 7) обеспечение подготовки к лактации; 8) эндокринная; 9) иммунодепрессивная.

В данной лекции мы подробнее остановимся на характеристике эндокринной и иммунодепрессивной функций плаценты.

Эндокринная функция . Вырабатываемые в плаценте гормоны обусловливают приспособительные изменения в организме матери, которые необходимы для нормального развития и роста плода, а также обеспечивают подготовку к лактации, наступление и регуляцию родовой деятельности.

В плаценте синтезируются хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген (хорионический лактосоматотропный гормон), прогестерон, прегнандиол, эстрогены, меланоцитостимулирующий гормон, адренокортикотропный гормон (АКТГ), соматостатин и др.

Хорионический гонадотропин (ХГТ) начинает синтезироваться в ЦТ раньше других гормонов еще в период формирования трофобласта и хориона. Максимальная концентрация ХГТ в крови матери и плода достигает в процессе плацентогенеза во время наиболее выраженной функциональной активности в яичнике желтого тела беременности. ХГТ регулирует образование прогестерона в плаценте и стимулирует продукцию АКТГ в гипофизе, который в свою очередь усиливает синтез кортикостероидов в надпочечниках. Гормоны же коркового вещества надпочечников (кортикостероиды) регулируют метаболизм белков, липидов и углеводов, обеспечивая тем самым адаптивные изменения в организмах матери и плода, а также обладают иммунодепрессивным действием, подавляя отторжение плода.

Плацентарный лактоген по физиологическому действию подобен пролактину и лютеотропному гормону аденогипофиза, а именно, он способствует развитию желтого тела беременности и функциональному становлению молочной железы. Помимо этого, лактоген обладает также соматотропной активностью, регулирует основной обмен, особенно, во второй половине беременности, совместно с пролактином гипофиза стимулирует образование сурфактанта в легких плода, участвует в фетоплацентарной осморегуляции.

Прогестерон - гормон желтого тела яичника. С развитием плаценты в больших количествах синтезируется в ЦТ, СТ, а возможно и в децидуальных клетках. Он стимулирует пролиферативные процессы в молочных железах и в матке, тормозит сокращения миометрия, подавляет реакцию отторжения плода (Иммунодепрессивный эффект ). О значимости прогестерона свидетельствует тот факт, что если разрушить желтое тело в начале беременности, то наступает ее прерывание. Около 1/3 прогестерона выводится с мочой беременных в виде метаболита прегнандиола. Остальные 2/3 его поступают в надпочечники и печень плода, где превращаются в нейтральные стероиды, которые затем поступают в плаценту и в ней трансформируются через андростендиол и тестостерон в эстрогены (эстрон и эстрадиол). Процесс такого превращения усиливается к концу беременности.

Эстрогены (эстрон, эстриол, эстрадиол) вырабатываются в СТ. Они вызывают гиперплазию и гипертрофию матки, регулируют метаболические процессы. Полагают, что эстрогены играют определённую роль в наступлении родов и регуляции родовой деятельности. Об этом красноречиво свидетельствует тот факт, что к концу беременности концентрация эстрона и эстрадиола в моче матери увеличивается в 100, а эстриола - в 1000 раз (в сравнении с их экскрецией до беременности).

Меланоцитостимулирующий гормон, подобно меланотропному гормону гипофиза, вызывает усиление образования пигмента меланина пигментоцитами кожи.

Соматостатин является антогонистом плацентарного лактогена. Он угнетает продукцию соматотропного гормона гипофиза и гормонов периферических желез внутренней секреции, а также ферментов железами желудочно-кишечного тракта.

Обнаруженные в плаценте полиамины (спермин, спермидин) усиливают синтез РНК в миоцитах миометрия и оксидаз, разрушающих амины. Такие аминооксидазы, как гистаминаза, моноаминооксидаза, участвуют в разрушении гистамина, серотонина, тирамина, в результате чего подавляется их стимулирующее воздействие на сократительную способность миометрия. К концу беременности концентрация аминооксидаз падает. Если же этого не происходит, то наблюдается слабость родовой деятельности.

За счет гуморальных связей между организмом матери и плода обеспечивается поддержание иммунного гомеостаза в системе мать-плод. Через плаценту в организм плода поступают материнские иммуноглобулины G (IgG), которые создают пассивный иммунитет против различного рода бактериальных антигенов. В то же время плацента препятствует прохождению к плоду цитостатических антител, а также антигенов, ослабляет гуморальную и клеточную "атаку" материнского организма против плода, предотвращая тем самім его отторжение. В период беременности уменьшается цитотоксичность материнских лимфоцитов. В этом заключается Иммунодепрессивная функция плаценты, которая обеспечивается следующими факторами: 1) в СТ синтезируются белки, которые подавляют иммунный ответ организма матери; 2) ХГТ и плацентарный лактоген подавляют цитотоксичность материнских лимфоцитов; 3) фибриноиды Лангханса и Рора препятствуют поступлению в организм плода чужеродных белков, а также материнских лимфоцитов; 4) протеолитические ферменты, вырабатываемые в СТ, принимают участие в инактивации чужеродных белков, разрушая их.

Таким образом, плацента является полифункциональным органом, который наряду с другими внезародышевыми образованиями обеспечивает нормальное развитие плода в период его внутриутробной жизни.

У птиц, рептилий и Примитивных млекопитающих к внезародышевым органам относится Сероза , которая располагается между скорлупой яйца и амнионом. Она состоит из эпителия, источником развития которого является внезародышевая эктодерма, и соединительнотканного слоя, производного париетального листка спланхнотома внезародышевой мезодермы. Функции серозы: участие в газообмене и переносе ионов кальция из скорлупы к телу зародыша. Для эпителиоцитов серозы характерно наличие на свободной их поверхности микроворсинок, а в цитоплазме - большого количества митохондрий. Полагают, что эпителиоциты вырабатывают хлориды, преобразующиеся в соляную кислоту, которая способствует растворению солей кальция скорлупы для дальнейшего их транспорта к зародышу.

Образование плаценты

Строение плаценты

Плацента образуется чаще всего в слизистой оболочке задней стенки матки из эндометрия и цитотрофобласта . Слои плаценты (от матки к плоду - гистологически):

1. Децидуа - трансформированный эндометрий (с децидуальными клетками, богатыми гликогеном),
2. Фибриноид Рора (слой Лантганса),
3. Трофобласт, покрывающий лакуны и врастающий в стенки спиральных артерий, предотвращающий их сокращение,
4. Лакуны, заполненные кровью,
5. Синцитиотрофобласт (многоядерный симпласт, покрывающий цитотрофобласт),
6. Цитотрофобласт (отдельные клетки, образующие синцитий и секретирующие БАВ),
7. Строма (соединительная ткань, содержащая сосуды, клетки Кащенко-Гофбауэра - макрофаги),
8. Амнион (на плаценте больше синтезирует околоплодные воды, внеплацентарный - адсорбирует).

Между плодовой и материнской частью плаценты - базальной децидуальной оболочкой - находятся наполненные материнской кровью углубления. Эта часть плаценты разделена децидуальными септами на 15-20 чашеобразных пространств (котиледонов). Каждый котиледон содержит главную ветвь, состоящую из пупочных кровеносных сосудов плода, которая разветвляется далее в множестве ворсинок хориона, образующих поверхность котиледона (на рисунке обозначена какVillus ). Благодаря плацентарному барьеру кровоток матери и плода не сообщаются между собой. Обмен материалами происходит при помощи диффузии , осмоса или активного транспорта. С 3-й недели беременности, когда начинает биться сердце ребёнка, плод снабжается кислородом и питательными веществами через «плаценту». До 12 недель беременности это образование не имеет чёткой структуры, до 6 нед. - располагается вокруг всего плодного яйца и называется хорионом, «плацентация» проходит в 3-6 нед.

Функции

Плацента формирует гематоплацентарный барьер , который морфологически представлен слоем клеток эндотелия сосудов плода, их базальной мембраной, слоем рыхлой перикапиллярной соединительной ткани, базальной мембраной трофобласта, слоями цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Сосуды плода, разветвляясь в плаценте до мельчайших капилляров, образуют (вместе с поддерживающими тканями) ворсины хориона, которые погружены в лакуны, наполненные материнской кровью. Он обуславливает следующие функции плаценты.

Газообменная

Кислород из крови матери проникает в кровь плода по простым законам диффузии, в обратном направлении транспортируется углекислый газ .

Трофическая и выделительная

Через плаценту плод получает воду, электролиты, питательные и минеральные вещества, витамины; также плацента участвует в удалении метаболитов (мочевины, креатина, креатинина) посредством активного и пассивного транспорта;

Гормональная

Плацента человека

Человеческая плацента через несколько минут после родов

Плацента человека - placenta discoidalis , плацента гемохориального типа: материнская кровь циркулирует вокруг тонких ворсин, содержащих плодовые капилляры.

В отечественной промышленности с 30-х годов разработаны проф. В. П. Филатовым и выпускаются препараты экстракт плаценты и взвесь плаценты. Препараты плаценты активно используются в фармакологии.

Из пуповинной крови и плаценты можно получать стволовые клетки , хранящиеся в Банках пуповинной крови . Стволовые клетки теоретически могут быть позже использованы их владельцем для лечения тяжёлых заболеваний, таких как диабет , инсульт , аутизм , неврологические и гематологические заболевания.

Плацентарные экстракты обладают также антибактериальным и противовирусным действиями. Действие препарата из плаценты сочетается с обеспечением организма необходимыми субстратами (витаминами, аминокислотами), что позволяет осуществлять стимуляцию организма без истощения его энергетических, пластических и других ресурсов. Наличие в плаценте аминокислот, ферментов, микроэлементов и уникальных биологически активных веществ, в особенности белков-регуляторов позволяет препаратам из плаценты активировать «спящие» клетки взрослого организма, что приводит к их размножению, обновлению клеточного состава, и в конечном итоге - к омоложению.

В некоторых странах плаценту предлагают забрать домой, чтобы закопать её под деревом - этот обычай распространён в самых разных регионах мира.

Плацента животных

Послед овцы

Существует несколько типов плаценты у животных. У сумчатых - неполная плацента, что обуславливает столь непродолжительный период беременности (8-40 дней). У парнокопытных - placenta diffusa эпителиохориального типа, placenta zonaria у хищников (эндотелиохорального типа), placenta discoid (гемохориальный тип) у грызунов и человека и placenta cotyledonaria или multiplex у жвачных.

Большинство самок млекопитающих, включая растительноядных (коровы и прочие жвачные), поедают свой послед сразу после облизывания новорождённого . Они делают это не только для того, чтобы уничтожить запах крови, привлекающий хищников , но и с целью обеспечения себя витаминами и питательным веществами, в которых они нуждаются после родов.

Литература

• Гаворка Е. Плацента человека, 1970.
• Милованов А. П. Патология системы мать-плацента-плод: Руководство для врачей. - Москва: «Медицина». 1999 г. - 448 с.
• Тканевая терапия. Под. ред. акад. АМН СССР Н. А. Пучковской. Киев, «Здоров’я», 1975 г., 208 с.
• Филатов В. П. Тканевая терапия (учение о биогенных стимуляторах).
• Стенограмма публичных лекций, прочитанных для врачей в Центральном лектории Общества в Москве (издание третье, дополненное). - М.: Знание, 1955. - 63 с.
• Цирельников Н. И. Гистофизиология плаценты, 1981.
• Ширшев С. В. Механизмы иммунного контроля процессов репродукции. Екатеринбург: Изд-во УрО РАН, 1999. 381 с.
• Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека: учебник в 3 т. - изд. 3-е испр., доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 2. - 496 с.

Примечания

Wikimedia Foundation . 2010 .

Плацента обеспечивает нормальное дыхание, питание плода и выведение продуктов распада формирование плаценты. Она заменяет ребенку во время беременности функции легких, органов пищеварения, почек, кожи и т. д.

Формирование и развитие плаценты во время беременности

Выглядит плацента как круглая, толстая и мягкая «лепешка». На момент родов диаметр плаценты достигает 15–18 см, а ее толщина 2–3 см, при этом масса составляет 500–600 г. Как уже отмечалось, плацента имеет две поверхности:

• материнскую, прилегающую к стенке матки,
• и плодовую, обращенную внутрь в полость амниона.

Плодовая поверхность покрыта гладкой водной оболочкой, под которой проходят к хориону сосуды, идущие в радиальном направлении от места прикрепления пуповины к периферии плаценты.

В свою очередь материнская поверхность плаценты серовато-красного цвета, разделена более или менее глубокими бороздками на дольки, состоящие из множества ветвящихся ворсин, в которых располагаются кровеносные сосуды – котиледоны. Наличие сероватого оттенка связано с цветом децидуальной оболочки, покрывающей разросшиеся ворсины. Как правило, прикрепление плаценты отмечается в верхнем отделе матки на передней или задней стенке, очень редко встречается прикрепление в области дна или трубных углов.

Роль ворсин при формировании плаценты во время беременности

Формирование плаценты осуществляется из базальной части децидуальной оболочки и сильно разросшихся ворсин ветвистого хориона. Основная масса плаценты представлена сильно ветвящимися ворсинами хориона. Сосуды, проходящие в крупных ворсинах, делятся по мере разветвления ворсин. В конечных ворсинах проходят только петли капилляров. Количество ворсин увеличивается с ростом срока беременности. Формирование плаценты обеспечивает увеличение пограничной поверхности соприкосновения между током крови матери и плода. Эта пограничная поверхность, определяющая состояние газообмена, питания и выведения продуктов обмена плода, в зрелой плаценте значительно превышает поверхность тела взрослого человека. Общая площадь поверхности всех ворсин в зрелой плаценте составляет 6–10 м². Длина же ворсин, сложенных продольно,– более 50 км.

В ходе развития плаценты некоторые ворсины срастаются с материнскими тканями и являются закрепляющими (якорными). Большинство же ворсин располагаются свободно, они погружены непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. По строению ворсины представлены слоем протоплазматической массы (наружный покров), не имеющей клеточных оболочек. В ней свободно располагаются ядра, и называется этот слой синцитием (плазмодиотрофобласт). На поверхности синцития имеются микроскопические ворсины, определяемые только электронным микроскопом, которые еще больше увеличивают резорбционные возможности ворсин. Нужно отметить, что работа синцития огромна, он перерабатывает большое количество питательных веществ, поступающих к плоду от организма матери. Как уже отмечалось, синцитий большую роль играет в процессе имплантации плодного яйца благодаря наличию в нем различного рода ферментов.

Следующий слой ворсин представлен хориональным эпителием – цитотрофобластом. В первые месяцы беременности цитотрофобласт образует сплошной слой, а в дальнейшем отдельные его клетки постепенно исчезают. Поэтому ворсины почти полностью утрачивают цитотрофобласт во второй половине беременности. Помимо участия в обмене веществ, в цитотрофобласте происходят сложные ферментативные процессы и синтез гормонов, а также он является ростковым слоем для синцития. В самом центре ворсин проходят капилляры.

Функции плаценты во время беременности

Материнская часть плаценты представлена утолщенной частью децидуальной оболочки, располагающейся под разросшимися ворсинами хориона (плодовая часть плаценты). В этой части плаценты образуются углубления, в которые и погружены ворсины и где циркулирует омывающая их материнская кровь. Между этими углублениями имеются выступы (перегородки) децидуальной ткани, к которым прикрепляются якорные ворсины. В структуре этих перегородок имеются артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатые пространства.

Возможность излития крови из этих артерий обеспечивается ферментативной деятельностью синцития трофобласта. В свою очередь венозная кровь из межворсинчатых пространств отводится через краевой синус плаценты и вены матки. Так как циркуляция крови в межворсинчатых пространствах медленная, питательные вещества могут усвоиться в полной мере. Следует отметить, что хорошему усвоению способствует также несвертываемость крови, омывающей ворсины. Она не смешивается с кровью плода, протекающей внутри сосудов ворсин. Помимо потребления питательных веществ и кислорода, в кровь матери поступают продукты обмена и углекислый газ плода, подлежащие удалению из организма плода.

Таким образом, плацента – незаменимый орган для выполнения функции дыхания, выделения продуктов обмена и поступления питательных веществ для плода.

Хочется отметить, что процессы обмена протекают в плаценте более интенсивно на ранних стадиях ее развития. Это видно по значительному содержанию в синцитии и цитотрофобласте

• нуклеиновых кислот,
• митохондрий,
• лизосом и т. д.,
• а также ферментов, осуществляющих окислительно-восстановительные процессы, расщепляющих белки, углеводы, липиды.

Внутрисекреторные функции плаценты

Помимо всего прочего, важна роль плаценты во внутрисекреторной функции. В цитотрофобласте синтезируется хорионический гонадотропин, количество которого особенно возрастает на ранних сроках беременности. Продукция гонадотропина продолжается несколько месяцев. Совместно с плацентарным пролактином хорионический гонадотропин способствует развитию и функциональной активности желтого тела беременности. Также в плаценте происходит синтез

• хорионического соматотропина (соматотропный плацентарный лактоген),
• эстрогенных гормонов, преимущественно эстриола.

Весь процесс синтеза осуществляется в синцитии и трофобласте. Во время беременности гормоны синтезируются неравномерно, к примеру синтез эстрогенов резко возрастает во второй половине беременности. В конце беременности в плаценте отмечается образование фракций (эстриола, эстрона), усиливающих возбудимость и сократительную деятельность матки. В свою очередь, начиная с третьего, четвертого месяца беременности, в плаценте образуется прогестерон. С этим процессом совпадает прекращение внутрисекреторной функции желтого тела беременности, и функции этой железы (синтез прогестерона) начинает выполнять плацента. Существуют данные о выделении из ткани плаценты кортизола, адренокортикотропного, тиреотропного и других гормонов, однако синтез их именно в плаценте не доказан. По тем же данным, в ткани плаценты обнаружены окситоцин, вазопрессин, гистамин, ацетилхолин, простагландины.

Также выявлено, что в плаценте содержатся групповые специфические антигены, причем антигены, содержащиеся в амнионе и хорионе, соответствуют группе крови плода. Плацента содержит и факторы свертывания крови и фибринолиза (тромбопластин, фибринолизины, кальций и т. д.), что способствует правильной циркуляции крови в межворсинчатом пространстве и остановке кровотечения после родов (тромбопластин освобождается из плаценты).

Проницаемость плаценты и ее функция в развитии беременности

Отдельно остановимся на проницаемости плаценты для различного рода веществ. Отмечена способность хорионального эпителия ворсин пропускать к плоду одни вещества и не пропускать другие. К примеру, трипановый синий, конго красный, кураре и многие другие вещества к плоду не проходят. Также есть сведения, что, к примеру, бром переходит от матери к плоду быстрее, чем в обратном направлении, фтор также поступает плоду, но обратный переход его через плаценту тормозится.

Барьерные функции плаценты во время беременности

В результате таких данных сделан вывод о наличии барьерных функций плаценты, т. е. способности задерживать переход к плоду веществ, не требующихся или вредных для организма плода. По этому поводу существует мнение, что плацента тормозит переход и микробов, в том числе патогенных. Тем не менее к плоду все-таки переходят некоторые возбудители инфекционных заболеваний, вирусы, простейшие (токсоплазма), патогенная и непатогенная кокковая флора и другие микроорганизмы. Переходу микробов обычно способствуют изменения в плаценте, возникающие во время болезни беременной.

Тем не менее барьерная функция плаценты ограничена определенными пределами. Установлено, что через плаценту в кровь плода проникают

• эфир,
• закись азота и другие газы,
• алкоголь
• , морфин,
• атропин,
• пантопон и другие наркотические вещества,
• хлоралгидрат,
• ртуть,
• мышьяк,
• никотин,
• сульфаниламиды,
• антибиотики,
• барбитураты,
• салицилаты,
• сердечные гликозиды,
• хинин и т. д.

Большинство из перечня этих веществ оказывают тяжелое токсическое или вредное действие. Доказана возможность перехода эритроцитов и лейкоцитов плода в кровь матери, но только в ограниченном количестве. При назначении лекарственных препаратов обязательно нужно помнить, что в организм плода проникают почти все фармакологические препараты, назначаемые беременным, а также средства, обезболивающие роды.

Функция системы "мать – плацента – плод при формировании и течении беременности

Cразу же после зачатия система возникает "мать – плацента – плод". Направлена она "мать – плацента – плод" на поддержание оптимальных условий развития эмбриона, а затем плода в организме и связана со сложными и взаимообусловливающими адаптационными процессами. Впервые учение о функциональных системах было предложено П. К. Анохиным в 30–60-х гг. XX в. Тогда он определил функциональную систему как динамическую, саморегулирующуюся организацию, избирательно объединяющую структуры и процессы на основе нервных и гуморальных механизмов регуляции для достижения важных для системы и организма в целом приспособительных результатов. Функциональная система имеет разветвленный аппарат, обеспечивающий за счет присущих ей закономерностей эффект как гомеостаза, так и саморегуляции.

С физиологической точки зрения само понятие «функциональная система» несет в себе не только простое сосуществование отдельных ее элементов, но и их взаиморегулирующее и взаимозависимое содействие.

Нормальное развитие центральной нервной системы плода невозможно без наличия афферентной импульсации от сердца, являющегося первым работающим органом у плода. А уже после девятой недели, когда появляются двигательные реакции плода, поступление импульсации происходит и с рецепторов скелетных мышц. В свою очередь после начала дыхательных движений (двенадцатая неделя беременности) начинается импульсация в дыхательные центры плода.

Патология недоразвития мышечной системы плода происходит из-за недостатка двигательной активности плода, что в свою очередь сочетается с недостаточной импульсацией в центральную нервную систему. Все это приводит к замедлению развития центров, регулирующих деятельность мышц (в том числе дыхательных), и нарушению многих других функций развивающегося плода. Все системы жизнеобеспечения, необходимые после рождения плода, формируются до рождения, они также проходят специальные проверки на готовность и тренировки.

Особенности системы "мать – плацента – плод" во время беременности

Исходя из этого функциональная система "мать – плацента – плод" имеет ряд особенностей:

срок существования данной функциональной системы ограничен сроком беременности, т. е. непосредственно временем развития эмбриона и плода до момента рождения;

данная функциональная система может сформироваться только в организме женщины со всеми присущими ему физиологическими особенностями;

при формировании и становлении функциональной системы мать – плацента – плод задействованы как нормальные с точки зрения анатомии и физиологии процессы, так и патологические, которые также необходимы для прогрессирования гестационного процесса и развития плода (инвазивный рост трофобласта, гестационные изменения спиральных артерий и др.);

во время становления и существования данной функциональной системы имеют место определенные «критические периоды», определяющие либо само дальнейшее ее существование, либо существенные отклонения в нормальном развитии плода;

конечной целью функциональной системы мать – плацента – плод является не только рождение живого и жизнеспособного ребенка, но и оптимальная адаптация организма матери к гестационному процессу (т. е. физиологическому течению беременности).

Формирование потоков крови в плаценте при беременности

Как уже отмечалось, все процессы, связанные с функционированием системы мать – плацента – плод, направлены не только на нормальное формирование всех систем плода, но и на полноценную адаптацию организма матери. Следует отметить, что вся последовательность формирования и дальнейшего функционирования этой системы генетически запрограммирована. Например, получение кислорода извне обеспечивается гемодинамической функциональной системой "мать – плацента – плод" , являющейся подсистемой общей функциональной системы мать – плод. Ее развитие происходит первой в самом раннем периоде онтогенеза. В ней одновременно формируется фетоплацентарное и маточно-плацентарное кровообращение.

Можно выделить два потока крови в плаценте:

поток материнской крови, поступающей посредством гемодинамики крови в организме матери;

поток крови плода, зависящий от реакций его сердечно-сосудистой системы.

Во время беременности поток поступающей к плаценте крови неоднороден, наибольший приток крови отмечается к концу беременности. Основным моментом обеспечения кровью плаценты являются сокращения миометрия. Поэтому при патологических состояниях (повышение тонуса миометрия, угроза самопроизвольного выкидыша или преждевременных родов) происходит уменьшение поступления крови к плаценте, а, следовательно, и к плоду, что может вызвать нарушения со стороны нормального развития плода.

Эндокринная функция системы "мать-плацента-плод" во время беременности

Определенное и достаточно сложное развитие имеет эндокринная функция системы мать – плацента – плод. Рассмотреть весь этот процесс возможно на примере синтеза эстриола. Изначально все ферментные системы, необходимые для продукции эстрогенов, распределены между плодом (его надпочечниками и печенью), плацентой и надпочечниками матери.

Первый этап биосинтеза эстрогенов происходит во время беременности в плаценте путем гидроксилирования молекулы холестерина. Образовавшийся прегненолон из плаценты поступает в надпочечники плода, где происходит его трансформация в дегидроэпиандростерон (ДЭА). ДЭА поступает в последующем с венозной кровью обратно в плаценту, где под влиянием определенных ферментных систем подвергается ароматизации и превращается в эстрон и эстрадиол. В дальнейшем еще более сложный гормональный обмен между организмом матери и плода превращает эти соединения в эстриол (основной эстроген фетоплацентарного комплекса).

Отделение плаценты и ее функция во время беременности

В последовый период родов происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Отделение последа происходит в результате 2–3 схваток и потуг женщины в течение 10 мин. Непосредственная продолжительность этого периода не должна превышать 30 мин.

Отделение плаценты происходит вследствие сокращения матки, в том числе и плацентарной площадки (место прикрепления плаценты). Так как плацента не обладает способностью сокращаться, она отделяется от плацентарной площадки. Отрыв плаценты приводит к образованию ретроплацентарной гематомы (так как нарушается целостность сосудов), представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки.

Ретроплацентарная гематома и продолжающиеся сокращения матки приводят к полному отслоению последа. Отделившийся послед силой потуг рождается. Плацента выходит из половых путей амниотической оболочкой наружу. Описанный выше путь отслоения плаценты носит название «центральный путь» (впервые описан Шульцем).

Однако при последовом периоде родов может быть и периферический путь отслоения плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии. Ретроплацентарная гематома при этом не образуется, а кровь, стекая вниз, отслаивает оболочки. Плюс ко всему отделению плаценты способствует ее собственная масса. Послед рождается вперед нижним краем плаценты (материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри. Этот процесс называется отделением плаценты по Дункану.