Ягодичное предлежание плода: особенности ведения беременности и родов. Тазовое предлежание плода: причины, роды, упражнения, фото

– продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием , гипотрофией или недоношенностью, гипоксией , микроцефалией , анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии , короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки , эндометритами , цервицитами , многократными беременностями, абортами , осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке , нейроциркуляторной дистонией , неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты .

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология , отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием , развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом , синдромом истощения яичников , олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность . Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты , разрыва плодных оболочек, преждевременных родов , разрыва матки , травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы , энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов . При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога . К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности , шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Природой обусловлено, что внутриутробно ребёнок должен находиться в матке головкой вниз с согнутыми и приведёнными к телу конечностями – классическая «поза эмбриона». Именно такое положение является оптимальным для нормального протекания беременности и, что главное, родов. Головка первой проходит по родовому каналу, готовит его для прохождения всех остальных частей.

Но в силу определённых причин положение плода в матке может быть неправильным, что значительно повышает риск развития осложнений при беременности и в момент родов.

Головное предлежание

95% всех беременностей и родов протекает при нормальном положении ребёнка – головном. Название говорит само за себя – к входу в малый таз направлена головка. Это роды, которые протекают с наименьшим травматизмом. Существуют, конечно, разновидности головного предлежания, которые затрудняют процесс нормальных родов, повышают вероятность гибели ребёнка и процент травматизма, но встречаются они редко, поэтому их обсуждение пока опустим.

Как уже было сказано, тазовые предлежания составляют 3 — 6 % от всех беременностей. Плод при таком виде предлежания располагается головкой вверх, а проводной точкой во время родов служат ягодицы. Естественные роды при расположении плода ягодицами вниз возможны, но только при отсутствии противопоказаний со стороны мамы и малыша.

Поперечное и косое положение

Такое положение встречается редко, не более чем в 0,5% всех беременностей. Позвоночник малыша располагается почти или полностью перпендикулярно позвоночнику мамы (ось плода пересекает ось матки под прямым или косым углом).

Естественные роды при таком положении невозможны. До внедрения в практику операции кесарева сечения большинство беременностей с косым и поперечным положением заканчивалось гибелью ребёнка, а нередко, ребёнка и мамы.

Существуют, конечно, приёмы для исправления поперечного положения плода, но они крайне травматичны и малоэффективны, поэтому от них в последнее время просто отказались.

• Чисто ягодичное , встречается более чем в 65% тазовых предлежаний. Малыш располагается в матке буквой «V» — к входу в таз мамы обращены только ягодицы ребёнка, головка и стопы находятся вверху.
• Смешанное ягодичное. На него приходится около 20% всех беременностей с тазовым предлежанием. К входу в таз обращены стопы и ягодицы. Ножки полностью согнуты, малыш располагается в позе «на корточках».
• Полное и неполное ножное (10 — 15%). Обе или одна ножка (соответственно) обращены к малому тазу. Степень сгибания-разгибания ножек в суставах индивидуальна. Чаще встречается неполное ножное предлежание.
• Коленное. Встречается в 0,1 — 0,3% случаев.

Неправильное предлежание плода при беременности может возникнуть по различным причинам. Условно их можно разделить на причины со стороны мамы, причины со стороны плода и иные.

Со стороны мамы

Патология матки:

• седловидная, двурогая матка или другие аномалии развития;
• миомы матки, особенно крупные, которые располагаются преимущественно в мышечном слое (узлы, расположенные под серозным слоем не оказывают влияния на расположение плода в матке);
• оперированная матка – рубцовая деформация после хирургического вмешательства на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
• изменение мышечного тонуса матки, особенно её нижнего сегмента. Возникает после частых хирургических вмешательств – абортов, диагностических выскабливаний;
• перерастянутость мышечных волокон после многочисленных беременностей, 5 и более.

Патология таза:

• деформация костей таза – плоский, узкий таз, плоскорахитический и др.;
• добро- и злокачественные опухоли тазовых костей.

• врождённые пороки (гидроцефалия, анэнцефалия);
• недоношенность;
• снижение мышечного тонуса и двигательной активности плода;
• многоплодная беременность;
• наследственность. Специалисты отмечают, что у женщин, которые рождались в тазовом предлежании, чаще, чем у других, малыши также рождаются ягодицами вниз. Возможно, это связано с какой-то наследуемой особенностью вестибулярного аппарата, но достоверной информации нет.

Другие причины

• проблемы со стороны плаценты – прикрепление её в области трубных углов, дна или внутреннего зева;
• много- или маловодие;
• патология пуповины – короткая пуповина, узлы, тугое обвитие её вокруг конечностей и шеи.

Существует точка зрения, что незрелость вестибулярного аппарата обуславливает формирование тазовых предлежаний. Количество диагностированных тазовых предлежаний уменьшается по мере увеличения срока беременности – 33% в сроке 21 — 24 недели и только 3 — 5% при доношенной беременности.

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика неправильного положения и предлежания для опытного специалиста не составляет труда.

Акушерские приёмы

Наружные приёмы пальпации живота (приёмы Леопольда) позволяют легко определить, в каком положении малыш находится. Исключение составляют случаи, когда повышен тонус матки, и имеются проблемы в области передней брюшной стенки, а также при многоплодной беременности и у женщин с ожирением.

Пальпация у дна матки позволяет нащупать плотную, округлую, легко смещаемую головку, над входом в малый таз прощупывается крупная мягковатая, несмещаемая тазовая часть или мелкие части — конечности.

Стетоскопом наиболее отчётливо сердцебиение плода прослушивается на уровне или чуть выше пупка.

Влагалищное исследование позволяет подтвердить диагноз, через своды влагалища гинеколог прощупывает крупную мягкую часть (чисто ягодичное) и/или мелкие части (смешанное ягодичное и ножное).

Инструментальные методы

Для подтверждения диагноза достаточно выполнения УЗИ исследования. С его помощью удаётся не только определить размеры плода и предлежание, но также вид предлежания, степень сгибания-разгибания головки, позицию конечностей, наличие обвития пуповины, её узлов. В сложных ситуациях для определения предлежания, его вида, позиции плода, степени сгибания-разгибания головки и размеров таза могут прибегать к компьютерной томографии, МРТ или рентгенопельвиометрии.

Течение беременности у женщин с тазовым предлежанием

Факторы, которые приводят к формированию тазового предлежания, также повышают риск развития осложнений как при беременности, так и во время развития родовой деятельности.

Осложнения, возникающие до 20-й недели:

• угроза прерывания;
• ранний гестоз.

Осложнения, возникающие после 20-й недели беременности:

• угроза прерывания;
• преждевременные роды;
• обвитие пуповины;
• маловодие;
• гестоз с различным сочетанием симптомов и разной степени тяжести;
• в три раза увеличивается риск отслойки плаценты;
• в семь раз чаще обнаруживается предлежание плаценты.

Ведение беременности при тазовом предлежании

Если тазовое предлежание обнаружено до 28 недель, никаких особых мероприятий не требуется, осуществляется только динамическое наблюдение . У 70% повторнобеременных женщин малыш переворачивается самостоятельно , у первобеременных это происходит в 30% случаев. Тазовое предлежание, сохранившееся после 29 недели, требует уже более пристального внимания.

Постоянное ношение бандажа до 30 недель у беременных с тазовым предлежанием нежелательно, так как он фиксирует ребёнка, мешая ему свободно совершать движения. После 30 недель, если нет угрозы прерывания беременности, от бандажа вообще лучше отказаться.

При отсутствии противопоказаний в сроке 32 — 37 недель женщине рекомендуют выполнять комплекс гимнастических процедур по методике Диканя И. Ф. или по методике Шулешовой А. Е. и Грищенко И. И.

В сроке 34 — 37 недель в условиях стационара может быть выполнен профилактический наружный поворот плода на головку. Несмотря на относительно высокую эффективность процедуры (до 65%), в последнее время она практически не выполняется, т.к. существует риск развития тяжёлых осложнений:

• начало родовой деятельности при недоношенной беременности;
• травмы, кислородное голодание и гибель плода;
• разрыв матки;
• отслойка плаценты, кровотечения.

Помимо возможных осложнений, этот метод имеет целый ряд противопоказаний:

• оперированная матка и аномалии её развития;
• бесплодие и невынашивание в анамнезе, наступление беременности при использовании ВРТ;
• узкий таз;
• аномалии расположения плаценты и патология околоплодных вод;
• тяжёлые соматические заболевания.

Учитывая количество противопоказаний и возможные осложнения, а также имея в наличии такую альтернативу, как кесарево сечение, следует не один раз подумать, прежде чем согласиться на данную процедуру.

Гимнастические упражнения по вышеупомянутым методикам имеют достаточно высокую эффективность (до 75% по некоторым источникам), но, как и наружный поворот, имеют ряд противопоказаний. А это значит, что их можно выполнять только после согласования с лечащим доктором и желательно под присмотром опытного инструктора лечебной физкультуры.

Состояния, при которых корригирующая гимнастика запрещена:

• оперированная матка, а также опухоли и аномалии матки, влагалища, костей таза;
• наличие кровянистых выделений из половых путей;
• любое проявление гестоза;
• угроза прерывания беременности;
• экстрагенитальные заболевания мамы (особенно заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Приведём здесь методику Диканя как наиболее простую, и не требующую особых физических усилий. Заключается она в следующем – женщина, лёжа на кушетке, каждые 10 минут изменяет положение тела, выполняет повороты (с бока на бок). Выполняется в течение недели три раза в день. Продолжительность одного подхода – 30 — 40 минут.

Роды. К чему готовиться?

Независимо от того, какой метод родоразрешения выбран, беременная с тазовым предлежанием плода направляется в стационар планово в сроке после 38 недель без признаков родовой деятельности.

Естественные роды

Существует ряд условий, сочетание которых позволяет специалистам сделать выбор в пользу естественного родоразрешения при тазовом предлежании:

• беременность доношенная;
• размеры таза соответствуют размерам плода (клинически нормальный таз);
• шейка матки зрелая.

При выборе в пользу естественных родов женщина будет находиться под наблюдением специалистов до начала родовой деятельности, что позволит избежать таких грозных состояний, которые развиваются при стремительном излитии околоплодных вод (что часто встречается при тазовых предлежаниях), как выпадение частей плода и петель пуповины.

При головном предлежании после вскрытия плодного пузыря изливается небольшое количество вод (передние воды), после чего головка опускается ниже, окаймлённая со всех сторон мягкими тканями родовых путей, и перекрывает дальнейшее излитие вод. Окончательное их излитие происходит вслед за рождение малыша (задние воды).

При тазовом предлежании деления околоплодных вод на передние и задние нет, т.к., если представить это просто, мягкие ткани родового канала не могут плотно охватить ягодицы и ножки ввиду их неудобной для этого формы. Это значит, что при вскрытии плодных оболочек вся имеющаяся жидкость устремляется наружу одномоментно, увлекая с собой пуповину и даже конечности.

Учитывая все вышесказанное, при тазовом предлежании целесообразнее выполнять в условиях стационара амниотомию, когда после прокола плодных оболочек доктор, не извлекая руку, выпускает воды медленно, препятствуя развитию ненужных ситуаций.

Негативные последствия таковы:

• после быстрого излития околоплодных вод возможно выпадение петель пуповины, которое встречается, по статистике в 5 раз чаще, чем при головном предлежании;
• после 36-й недели гестации при тазовом предлежании процент преждевременного и раннего излития околоплодных вод выше, чем в те же сроки при головном предлежании (25% и 15% соответственно);
• удлинение первого и второго периода родов по причине развития первичной слабости родовой деятельности;
• нарушение микроциркуляции в сосудах матки и плаценты;
• сдавление пуповины при прохождении через родовые пути головки плода и развитие тяжёлой гипоксии со всеми вытекающими последствиями;
• травмирование в родах плода;
• травмы мягких тканей половых органов у мамы;
• гипотонические кровотечения в послеродовом периоде.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании сложен и зависит от вида предлежания и степени сгибания-разгибания головки. Весь процесс требует максимальной внимательности от медицинских работников. Поскольку тазовый конец меньше головного, во время родов могут возникнуть определённые осложнения. Работа акушеров направлена на их предупреждение.

Одна из основных задач – не допустить стремительного рождения нижних конечностей и ягодиц, чтобы родовой канал смог подготовиться к рождению более крупной головки. При быстром рождении малыша до пояса возможно запрокидывание ручек кверху, что также осложнит дальнейший процесс рождения.

Поэтому до определённого момента ребёнка «придерживают», направляют, а после рождения нижней части применяют особые приёмы для низведения ручек и рождения головки. Как только рождается нижняя часть, процесс максимально ускоряется, т.к. возникает большой риск сдавления пуповины между головкой плода и костями таза мамы и гибели в результате гипоксии.

При поступлении в стационар для кесарева сечения плановая госпитализация нужна для подготовки беременной к операции, коррекции имеющихся патологических состояний, стабилизации хронических заболеваний, беседы с анестезиологом и выбора метода анестезии.

Показания к оперативному родоразрешению у первородящих:

• переношенная беременность;
• доношенная беременность, но неготовые родовые пути;
• возраст беременной старше 30;
• вес плода более 3600 и менее 2000 (особенно, если плод мужского пола);
• преждевременное излитие вод при неготовой шейке;
• смешанное ягодичное или ножное предлежание;
• слабость родовой деятельности.

Показания к оперативному родоразрешению у повторнородящих:

• переношенная беременность + неподготовленные родовые пути;
• преждевременное излитие вод + неподготовленные родовые пути;
• вес плода менее 2000 и более 3600;
• ножное предлежание плода;
• травматизация или гибель плода при предыдущих беременностях и родах.

Наиболее распространенный вариант тазового предлежания, при котором ребенок входит в малый таз ягодицами либо ягодицами и ступнями. Специфические симптомы отсутствуют, патология выявляется при выполнении наружного акушерского и вагинального исследований, планового УЗИ. До родов предпринимаются попытки повернуть плод головкой вниз. Способ родоразрешения выбирают с учетом данных о возрасте пациентки, повторности родов, размерах плода, обнаруженной акушерской, генитальной и экстрагенитальной патологии. Большинство беременностей завершают кесаревым сечением. При естественных родах зачастую применяют акушерские пособия и операции.

Лечение ягодичного предлежания плода

Для коррекции патологического положения плода на 32-37 неделе гестационного периода применяют специальные комплексы физических упражнений. Если отсутствуют противопоказания, на 37-38 неделе возможен наружный поворот на головку по Архангельскому , выполняемый под ультразвуковым контролем. Однако повышенный риск возникновения осложнений (отслойки плаценты , разрыва матки , преждевременных родов) ограничивает назначение такой манипуляции. В акушерский стационар беременную женщину обычно госпитализируют на 38-39 неделе. Выбор акушерской тактики зависит от вероятности осложненного течения родов. Метод родоразрешения определяется с учетом принадлежности пациентки к одной из трех групп риска:

• I группа . Высокий риск: ребенок предположительно весит свыше 3 600 г, таз сужен, возраст первородящей роженицы превышает 30 лет, выявлены признаки гипоксии и экстрагенитальная патология, влияющая на роды. Показано плановое кесарево сечение.
• II группа . Средний риск: роды могут быть осложненными. Необходим постоянный мониторинг родовой активности и состояния ребенка. При обнаружении первых признаков осложнений выполняется экстренное кесарево сечение .
• III группа . Малый риск: вес ребенка не превышает 3 600 г, женщина имеет таз обычных размеров, беременность протекала без осложнений, по последним данным УЗИ ребенок вступает в роды с согнутой головкой. Рекомендована стандартная схема наблюдения за родами.

При диагностировании ягодичного предлежания у первородящих ориентируются на ряд абсолютных показаний для планового хирургического родоразрешения. Оперативное вмешательство проводят при возрасте от 30 лет, перенашивании беременности , экстракорпоральном оплодотворении , суженном тазе, пороках репродуктивной системы, наличии рубца на матке , выявлении экстрагенитальных заболеваний, при которых важно выключить потужную активность, значительных нарушениях липидного обмена, ожидаемом весе плода до 2,0 кг и от 3,6 кг. Согласно статистике, роды при выявленном ягодичном предлежании завершаются кесаревым сечением не менее чем в 80% случаев.

В естественных родах важно обеспечить качественный мониторинг их течения и акушерскую защиту промежности. Для снижения нагрузки на мягкие ткани возможно выполнение эпизиотомии . При смешанном и чистом ягодичном предлежании роды зачастую завершают классическим ручным пособием или пособием по Цовьянову . При возникновении состояний, угрожающих жизни ребенка и роженицы (гипоксия, затяжные роды и т. д.), производят форсированное родоразрешение с экстракцией плода за тазовый конец . По завершении родов с учетом высокой вероятности разрывов важно качественно выполнить осмотр мягких тканей родовых путей.

Прогноз и профилактика

При выборе правильной тактики ведения и подходящего способа родоразрешения прогноз родов у женщин с диагностированным ягодичным предлежанием плода благоприятный. В условиях регулярного наблюдения у акушера-гинеколога риск для роженицы и ребенка возрастает только в том случае, если роды начинаются преждевременно. Профилактические мероприятия предполагают раннюю постановку на учет в женской консультации, своевременное прохождение плановых УЗИ, выполнение по показаниям специальных упражнений, которые способствуют повороту ребенка на головной конец. Вторичная профилактика направлена на предупреждение возможных осложнений в родах.

Одна из распространенных патологий в акушерской практике – тазовое предлежание. Эта проблема встречается примерно в 3-5% случаев, и за последние десятилетия ее частота существенно не менялась.

Основные причины тазового предлежания

Расположение плода находится под воздействием многих факторов, поэтому пока удалось выяснить лишь некоторые причины, ведущие к возникновению тазового предлежания. Наиболее очевидные факторы таковы:

Разнообразные преграды, которые не дают голове находиться в нужном положении (возле входа в малый таз). Такими помехами могут стать миомы, опухолевые образования в малом тазу, неправильное расположение плаценты, слишком большая головка (например, если у плода гидроцефалия). Также преграда может создаваться особенностями строения таза, когда он слишком узкий либо имеет нетипичную форму.

Патологии маточных сокращений. Бывают случаи, когда нижние отделы матки находятся в гипертонусе, в то время как тонус верхних участков снижен. По этой причине происходит отталкивание головки ребенка от входа в таз, и она располагается вверху. Такие патологии обычно связаны с длительно протекающими воспалениями миометрия, частыми беременностями и трудными родами. А еще на тонус мышц матки плохо влияют выскабливания и послеоперационные рубцы.

Стесненность плода в движениях. Она обусловлена особенностями строения матки (она может быть двурогой, седловидной формы или же с перегородками). Также шевеления плода могут быть ограничены из-за того, что пуповина обвилась вокруг той или иной части тела или по причине маловодия.

Чрезмерно высокая активность ребенка. Это случается при таких нарушениях как многоводие, недоношенность и замедленное развитие плода. Кроме того, чрезмерная подвижность ребенка может быть связана с пороками развития его головы. Прежде всего, речь идет об анэнцефалии или микроцефалии. (То есть когда голова имеет слишком маленький размер).

Но нередко встречаются случаи, когда указанные патологии присутствуют, а тазовые предлежания при этом не возникают. Бывает и наоборот – тазовое предлежание сформировалось, но видимых причин нет совсем. И тогда разобраться в ситуации до конца становится совсем непросто.

Все тазовые предлежания можно поделить на две основные группы, зависящие от размещения плода в матке, - ягодичные предлежания и ножные. К ягодичным принято относить собственно ягодичное (его еще могут называть неполным), а также ягодичное смешанное. Когда ягодички ребенка направлены к входу в малый таз, а нижние конечности протягиваются вдоль тела, говорят о чисто ягодичном варианте. А вот когда ребенок не только ягодицами, а еще и ножками обращается к входу, то предлежание уже считается смешанным. Ножки плода в такой ситуации сгибаются и в коленях, и тазобедренных суставах.

Ножные предлежания классифицируются так: полный вариант (с обращением обеих ножек к входу в малый таз), неполный (с обращением всего лишь одной конечности к входу) и коленное.

Более или менее благоприятна чисто ягодичная форма. Если масса плода не превышает допустимых значений, то есть вероятность благополучных естественных родов . А вот в остальных случаях риски осложнений, к сожалению, существенно повышаются. Так, ножной вариант считают очень неблагоприятным из-за того, что при родах он приводит к тяжелым последствиям – травматизации ребенка, асфиксии, выпадению пуповинных петель.

В норме плод постоянно меняет расположение внутри матки. Поэтому предлежание формируется уже на поздних этапах – примерно к 35-й неделе беременности . Значит, делать какие-либо выводы и уж тем более диагностировать одну из форм патологических предлежаний до этого срока просто нет смысла. Преждевременное медицинское заключение может оказаться неправильным и плохо повлияет на эмоциональный настрой беременной. К тому же неверный диагноз может ввести в заблуждение других врачей, консультирующих беременную, и заставит их принять неверные решения о родоразрешение.

Методы диагностики тазового предлежания

Медицинская диагностика начинается с врачебного осмотра и влагалищного исследования. Более точную картину можно получить посредством УЗИ. Эхография дает хорошие шансы не только подтвердить факт тазового предлежания, но и точно выяснить его разновидность. Очень информативна в этом смысле методика трехмерной эхографии.

При обследовании важно не только выяснить расположение головы плода, но и оценить, насколько она разогнута. Если степень разгибания слишком велика, усиливается риск серьезных последствий, поскольку при родах плод может пострадать от сильных травм шейного отдела позвоночника, мозжечка.

Итак, патологии предлежания ухудшают течение беременности, и есть высокая вероятность различных осложнений. Самые распространенные последствия: досрочные роды или их угроза, а также фетоплацентарная недостаточность и гестоз. На фоне этих патологий нередко развивается состояние гипоксии или случается задержка в развитии плода. Кроме того, велика вероятность обвитий пуповины или аномального объема околоплодной жидкости. Изучить состояние ребенка можно с помощью функционального оценивания посредством допплерографии и КТГ.

Известно, что с тазовыми предлежаниями связана повышенная вероятность пороков развития. При тазовом предлежании они диагностируются примерно в три раза чаще, чем в случае головного. Прежде всего, это аномалии органов пищеварения, нервной системы, сердца, сосудов и опорно-двигательной системы.

По результатам допплерографии у беременных с тазовым предлежанием плода часто отмечаются патологии маточно-плацентарного кровотока. Фетоплацентарная недостаточность диагностируется более чем в 50 % случаев.

Роды при тазовом предлежание

Тазовое предлежание предполагает обязательную госпитализацию будущей матери в родильное отделение (на сроке 38 недель беременности). В стационаре женщина проходит всю необходимую диагностику и готовится к предстоящим родам. Врачи определяют примерную дату рождения ребенка и подбирают наиболее подходящий в данной ситуации способ родоразрешения.

Обследование беременной с тазовым предлежанием плода

Во время пребывания женщины в стационаре осуществляют диагностические мероприятия. Сначала выясняют, какие заболевания беременная перенесла в прошлом, и анализируют данные анамнеза. При этом принимают во внимание наличие предыдущих беременностей и учитывают особенности их течения. Затем изучают общее состояние организма беременной и оценивают ее самочувствие, определяют психосоматический статус. Тщательно изучают акушерскую ситуацию, точно оценивают срок беременности, проводят детальную диагностику предлежания. Кроме того, изучают состояние матки, определяют, какую степень «зрелости» имеет ее шейка, оценивают параметры таза, учитывают особенности его строения.

Для оценки состояния ребенка применяют УЗИ-диагностику. Очень важно своевременно рассчитать, какую примерно массу будет иметь плод. При тазовом предлежании это имеет большое значение – вес плода боле 3500 г может привести к осложнениям при родах. Пороки развития плода и объем околоплодной жидкости хорошо определяются посредством эхографии. Также этот метод позволяет обнаружить наличие новообразований в матке или ее придатках.
Большую роль в диагностике играет плацентография. С ее помощью врачи исследуют структуру плаценты, уточняют ее расположение, определяют толщину и степень зрелости. Еще один важный диагностический метод – допплерография. Она позволяет изучить особенности кровотока (плодового, плодово-плацентарного и маточно-плацентарного). Эффективность допплерографии повышается, когда ее сочетают с цветовым картированием. Тогда появляется возможность обнаружить аномалии пуповины и предположить ее обвитие вокруг какой либо части тела ребенка.

Важно не просто подтвердить факт наличия тазового предлежания, но и точно диагностировать его вид. Также необходимо оценить степень разгибания головки плода. Кроме того, нужно принять во внимание пол ребенка. Ведь, как известно, девочки лучше переносят возникающую при родах стрессовую ситуацию. Наиболее точную картину при диагностике тазовых предлежаний можно получить, используя метод трехмерной эхографии.

Возможные способы родоразрешения при тазовом предлежание плода

Планируя способ родоразрешения, врач должен тщательно все обдумать и учесть особенности протекания беременности у конкретной пациентки. Ведь операция кесарева сечения далеко не всегда может гарантировать успешный результат без осложнений, несмотря на широкие показания к этой процедуре при тазовых предлежаниях. Хирургическое вмешательство может привести к травматизации плода. Вероятность травм особенно высока, если ребенок недоношен или имеет слишком большие размеры. Также выполнять кесарево сечение опасно, если произошло несвоевременное излитие вод или когда головка малыша находится в разогнутом положении. Оптимальная частота оперативных вмешательств – примерно 60-70%.

Стоит отметить, что один лишь факт тазового предлежания не всегда является основанием для принятия решения об оперативном вмешательстве. Показанием к операции является наличие других факторов, отрицательно влияющих на течение беременности. Решение о необходимости кесарева сечения принимается в случаях, когда высок риск осложнений при родах.

Основными показаниями к плановой процедуре кесарева сечения (даже если беременность протекает без дополнительных осложнений) считаются такие патологии: разгибание головки плода, задний вид при тазовом предлежании, ножная форма предлежания.

Ножное предлежание грозит серьезными осложнениями при родах. Как только изливаются воды, начинается быстрое продвижение ножек плода, его ягодиц и туловища по родовым путям. А шейка матки в это время не успела подготовиться к рождению ребенка. Она пока еще не полностью раскрыта и недостаточно сглажена. Головка ребенка слишком крупная, чтобы без осложнений пройти по неподготовленному к родам каналу. Последствия могут быть очень тяжелые, включая асфиксию, травматические повреждения и даже смерть плода.

Не менее опасно и значительное разгибание головы. Во время прохождения плода по родовым путям разгибание становится еще больше, в результате чего ребенок может сильно травмироваться.

Задний вид тазового предлежания приводит к нарушению естественного механизма родов. Из-за этого роды протекают слишком медленно, и плоду угрожают серьезные опасности – повреждения и асфиксия.

Другие показания к оперативному родоразрешению связаны с наличием дополнительных осложняющих факторов. Так, плановое кесарево проводится, когда тазовое предлежание сочетается с такими патологиями:

Неправильная форма таза или его узость;

Слишком маленький (до 2000 г) или, наоборот, очень крупный (сверх 3500 г) плод;

Патологии расположения плаценты;

Предлежание пуповины;

Устранение в прошлом свища (кишечно-полового и мочеполового);

Наличие рубцов на матке;

Рубцовые изменения в районе промежности, а также влагалища и шейки матки;

Проявления варикоза в районе вульвы и влагалища;

Задержка внутриутробного развития;

Большие миомы;

Различные нарушения развития матки;

Недостаточная готовность шейки матки к родам, неготовность организма матери к рождению ребенка;

Гестоз;

Фетоплацентарная недостаточность;

Гемолитическая болезнь у плода;

Первые роды в зрелом возрасте - от 30 лет.

Также кесарево сечение рекомендовано в случаях, когда беременность наступила в результате использования медицинских репродуктивных технологий (ЭКО). Еще одним показанием к хирургическому вмешательству является и отягощенный анамнез беременной, если в прошлом имели место: рождение мертвого ребенка, неоднократное невынашивание, появление на свет больного ребенка, роды с травматизацией плода, преждевременные роды с невыжившим ребенком, бесплодие. Решение в пользу операции могут принимать и при смешанном варианте, если женщина первородящая.

Если плод мужского пола, для него существует дополнительная опасность. Связана она с предлежанием мошонки. По данным многолетней медицинской практики мальчики, находящиеся в тазовом предлежании и появившиеся на свет естественным путем, в будущем нередко сталкиваются с проблемой бесплодия. Причиной этой патологии являются травмы яичек во время прохождения плода по родовым путям. Поэтому если пол плода – мужской, и при этом присутствуют другие неблагоприятные факторы, будет разумно принять решение о родах с помощью оперативного вмешательства. Но, к сожалению, в ряде случаев ситуация усложняется из-за невозможности точно определить пол плода, который пребывает в тазовом предлежании. Если же вопрос был решен в пользу естественных родов, нужно не допустить, чтобы их второй период затянулся надолго. Плод извлекается очень аккуратно и, насколько возможно, быстро. Затем новорожденному оказывают необходимую медицинскую помощь.

Во многих случаях при тазовом предлежании (и смешанном, и чисто ягодичном) складывается благополучная акушерская ситуация, когда допускаются роды без хирургического вмешательства. Кесарево сечение не показано при хорошем общем самочувствии женщины, когда параметры таза соответствуют плоду, организм полностью готов к родовой деятельности, а головка малыша согнута.

Если планируется естественное родоразрешение, женщине необходимо заранее позаботиться о состоянии своего организма и подготовить его к предстоящим родам. Дородовая подготовка предполагает прием витаминов, общеукрепляющих и успокоительных средств, а также спазмолитиков. Эти лекарственные препараты снизят вероятность нарушений родовой деятельности и кровотечений, улучшат состояние фетоплацентарного комплекса.
При тазовом предлежании, естественно, роды будут отличаться от обычных, поэтому их относят к патологическим. При ведении подобных родов нужно учитывать, что они относятся к категории высокого риска по возникновению осложнений и требуют целого комплекса профилактических мероприятий.

В первый период родов очень важно защитить от повреждений плодный пузырь. Он должен оставаться целым, пока не откроется шейка матки. В этом поможет строгое соблюдение роженицей постельного режима, в позе лежа на боку (со стороны спины плода).

Во время родов осуществляется непрерывное мониторное наблюдение за плодом и сокращениями маточных мышц (при помощи кардиотокографии). С целью предотвращения патологий родовой деятельности при открытии на 4 см шейки роженице ставят капельницы с препаратами-спазмолитиками (но-шпа с глюкозой). Через каждые два часа осуществляют внутривенное введение лекарств, стимулирующих микроциркуляцию, а также маточно-плацентарный кровоток. Это необходимо, чтобы не допустить развития у плода гипоксии.

Для профилактики родового стресса и для предупреждения нарушений в сократительной активности маточных мышц необходимо обеспечить роженице эффективное обезболивание. Мероприятия по обезболиванию следует начинать в период активной фазы, когда шейка приоткрывается на 3-4 см. Больше всего для подобных ситуаций подходит эпидуральная анестезия, которая не просто уменьшает болевые ощущения, но и способствует расслаблению мускулов тазового дна, нормализует родовую деятельность, понижает риски травматизации ребенка. Важно отметить, что в случае применения анестезии такого типа необходимо строго контролировать сократительную деятельность маточной мускулатуры.

Родовые осложнения более характерны для тазовых предлежаний, чем для головных. Даже если плодный пузырь цел, раскрытие шейки идет более медленно, чем нужно. В течение продолжительного времени ягодицы остаются над входом в таз. При этом не происходит формирование пояса прилегания, который должен разделить передние воды и задние. Такая патологическая ситуация грозит опасными нарушениями, возникающими в процессе родов в их первый период. Самые распространенные из них такие: различные нарушения родовой деятельности, слишком длительное время родов, несвоевременно отошедшие воды, выпадающие мелкие части плода, выпавшая пуповинная петля, появление у плода выраженной гипоксии, хориоамнионит, отслойка плаценты.

Вероятность несвоевременного отхождения вод в подобных ситуациях может достигать 40-60%. Поскольку воды не разделены на передние и на задние, то они до конца изливаются. А это нередко приводит к выпадениям мелких частей, петель пуповины и формирует почву для развития инфекционного процесса и хориоамнионита. Поэтому после отхождения вод осуществляют влагалищный осмотр, чтобы выяснить, произошло ли выпадение пуповинных петель или же мелких частей плода. Если подозрения оправдались, то от родов естественным путем лучше отказаться.

Если воды уже отошли, а шейка при этом подготовлена к началу родов, нужно убедиться в удовлетворительном состоянии ребенка и ожидать родовой деятельности. Если спустя 2 или 3 часа она так и не наступила, приходится прибегать к стимуляции родов . Если методы родовозбуждения не оказывают должного эффекта, и родовая деятельность так и не развивается, врачи принимают решение о хирургической процедуре.

Примерно каждый четвертый случай аномалии родовой деятельности связан с одной из следующих причин:

Аномалии матки,

Незрелая шейка,

Проблемы с тонусом матки,

Несвоевременно отошедшие воды,

Наличие миомы,

Узость материнского таза,

Ошибки, связанные с ведением родов.

В случае родовой слабости роженице обязательно потребуется медикаментозная родостимуляция. Ей ставят капельницу с препаратами, которые усиливают сократительную способность маточных мышц. При плохом состоянии плода или недостаточном эффекте от стимуляции выполняется кесарево. Нужно отметить, что стимуляция показана лишь в тех ситуациях, когда шейка матки хорошо открылась (шире, чем 5 см). Если же этого не произошло, решается вопрос о хирургической процедуре.

Для детей, пребывающих в тазовых предлежаниях, серьезной угрозой считается дискоординированная родовая деятельность. Тогда роды принимают затяжной характер, увеличивается безводный период, и у ребенка может возникнуть состояние острой гипоксии. А это значит, что в подобных случаях решение о естественном процессе родов нецелесообразно.

Итак, основными показаниями к экстренному оперативному вмешательству считаются:

Выпадение пуповинной петли или же мелких частей плода;

Незрелая шейка после отхождения вод;

Родовая слабость с недостаточным открытием шейки - до 5 см;

Нет результата после 3 часов родовой стимуляции;

Дискоординация родовой деятельности;

Когда у плода возникла острая гипоксия;

Отслойка плаценты.

Во втором периоде шейка раскрыта полностью, тазовый конец плода располагается на тазовом дне. Наступило время для потуг. Роды стараются не форсировать, пока ребенок не появится до пупка. Иначе могут запрокинуться верхние конечности, а головка сильно разогнется.
Оптимальная поза для роженицы – прилечь на спину, с упирающимися в специальные подставки согнутыми ногами. В такой позиции гораздо легче поддерживать достаточную потужную активность, которая необходима для успешного рождения плода. Чтобы уменьшить угол наклона таза и при этом усилить потуги, желательно прижать к животу руками бедра. В конце рождения плода такая поза важна, поскольку она облегчает выход головы.
Во время второго периода необходимо внимательно следить за состоянием ребенка и периодически контролировать его сердцебиение. Сейчас из его кишечника может понемножку выступать первородный кал. При тазовых предлежаниях его выделение - распространенное явление.

Когда прорезывается тазовый конец, промежность рассекают. Это нужно для того, чтобы облегчить прохождение плода, уменьшить вероятность асфиксии и травматизации, сократить второй период и не допустить разрывов.

Как только ребенок рождается до пупка, происходит очень опасный момент родов. Ведь после выхода тазового конца родовые пути недостаточно растянуты для того, чтобы свободно пропустить голову. Поэтому во время ее прохождения петли пуповины оказываются прижатыми к стенке таза. Крайне важно, чтобы время такого прижатия не длилось больше 3-5 минут. Иначе возможны серьезные осложнения – повреждения и даже асфиксия. Если пережатие пуповины сохраняется дольше 10 минут, то ребенок может погибнуть. Еще одна угроза, связанная с задержкой прохождения головки, - риск отслойки плаценты, поскольку после того, как рождается тело плода, объем матки становится меньше. В этом случае необходимо применение специальных методов, которые помогут благополучно извлечь плод и завершить роды успешно.

Профилактика перенашивания.

Предотвращение развития слишком крупного плода.

Специальные упражнения.

Принятие во внимание рисков и вероятных последствий.

Своевременное принятие решения о кесаревом сечении.

Профилактика возможных кровотечений и нарушений в сокращениях матки.

Продуманная тактика ведения родов, бережное родоразрешение.

Правильное ведение послеродового периода.

Всесторонняя диагностика новорожденных детей (скрининг новорожденных).

Если женщина относится к группе риска по тазовому предлежанию, ей назначают специальные профилактические мероприятия. Их цель – предотвратить преждевременные роды, не допустить перенашивания беременности , а также снизить вероятность гестоза и фетоплацентарной недостаточности.

Очень важно в подобных случаях придерживаться спокойного, размеренного режима дня, хорошо высыпаться ночью и находить время для дневного отдыха. Рацион беременной должен быть хорошо продуман, поскольку очень важно не допустить развития слишком большого плода.

Если диагностировано тазовое предлежание, то беременной необходимо освоить комплекс специальных упражнений, связанных с изменением тонуса матки и передней брюшной стенки. Такая гимнастика поможет перевести тазовое предлежание в головное. Выполнять упражнения совсем несложно. Нужно лечь на ровную твердую поверхность и 3-4 раза поочередно поворачиваться на левый и правый бок каждые 10 минут. Делать гимнастику нужно за несколько минут до приема пищи утром, днем и вечером. Полный курс длится от недели до 10 дней. Подробно о том, как исправить тазовое предлежание на головное, читайте в статье: "Положение и предлежание плода при беременности ". Но стоит учесть, что далеко не всегда эта гимнастика оказывается эффективной. В некоторых случаях положение плода остается неизменным.